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【摘要】 目的：观察尾侧入路联合中间入路腹腔镜全系膜切除术治疗右半结肠癌患者的效果。方法： 回顾性分析 2016 年 2 月至 2020 年 3 月该院收治的 200 例右半结肠癌患者的临床资料，根据手术方式不同分为对照组 102 例和研究组 98 例。对照组行中间入路腹腔 镜全系膜切除术治疗， 研究组行尾侧入路联合中间入路腹腔镜全系膜切除术治 疗， 比较两组手术相关指标水平、术后并发症发生率、术后 1 年复发率和死亡率。结果： 研究组手术时间、术后住院时间和首次排气时间均短于对照组，出血量和术后引流量均少于对照组，差异有 统计学意义（P<0.05）；两组淋巴结清扫数量、术后并发症发生率、术后 1 年复发率和死亡率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论： 尾侧入路联合中间入路腹腔镜全系膜切除术治疗右半结肠癌患者，可缩短手术时间、术后住院时间和首次排气时间，减少出血量和术后引 流量，其效果优于中间入路腹腔镜全系膜切除术治疗。
【关键词】 右半结肠癌；中间入路；尾侧入路；腹腔镜；全系膜切除术；并发症；复发率
结肠癌患者早期无明显症状， 中晚期可有腹胀、 消化不良、排便习惯改变等 [1] 。临床治疗以手术为主，腹腔镜手术具有创口小、出血少、术后恢复快 等优势 [2-3] 。全结肠系膜切除术通过锐性分离脏层 与壁层腹膜，能保证足够范围内的淋巴结清扫 [4]。 中间入路为经典手术入路，但对手术操作者要求较高。尾侧入路是临床经侧方入路改良的手术入路方 式，手术时解剖结构明显，操作可控性好。本文观 察尾侧入路联合中间入路腹腔镜全系膜切除术治疗 右半结肠癌患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2016 年 2 月至 2020 年 3 月本院收治的 200 例右半结肠癌患者的临床资 料。纳入标准：符合结肠癌相关诊断标准 [5] ；首次 接受结肠癌手术；术前未接受放疗、化疗。排除标准：合并严重器质性功能障碍者；腹腔广泛粘连 且影响手术者；急诊手术者；合并其他恶性肿瘤 者；发生远处转移、肠梗阻、穿孔等者。患者及其 家属对本研究内容了解并自愿签署知情同意书。根 据手术方式不同分为对照组 102 例和研究组 98 例。 对照组男 70 例， 女 32 例； 年龄 35~60 岁， 平均 （47.18±2.03） 岁； 肿瘤位置： 回盲部 11 例， 升 结肠59例，近结肠肝曲32例；临床分期：Ⅰ期19例， Ⅱ期 54 例， Ⅲ期 29 例。研究组男 61 例， 女 37 例； 年龄 36~62 岁， 平均（49.05±1.47） 岁； 肿瘤位 置：回盲部 12 例，升结肠 56 例，近结肠肝曲 30 例；临床分期： Ⅰ期 21 例， Ⅱ期 50 例， Ⅲ期 27 例。 两组一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 有可比性。
1.2 方法 对照组采取中间入路腹腔镜全系膜切 除术治疗。患者取截石位，气管插管全麻，建立二 氧化碳气腹，腹压保持在 10~12 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。选择常规 5 孔法，于脐下缘戳孔置入 10 mm Trocar 和腹腔镜（德国 STORZ）， 分别于右 肋下、麦氏点戳孔并置入 5 mm、12 mm Trocar，分 别于左肋下 3 cm、反麦氏点平腹直肌外缘处戳孔作 为辅助操作孔。探查腹腔，确定切除范围，推移大 网膜至头侧，同时向上牵拉横结肠，推移小肠至盆 腔；提起回盲部交界处系膜，采用中间入路法沿回 结肠血管寻找显露肠系膜上血管，离断右结肠、回 结肠及中结肠血管并于根部结扎，完整切除整个肠 系膜，同时清扫相应淋巴结和脂肪组织。于胃大弯 血管弓下离断右侧胃结肠韧带、肝结肠韧带，推移 横结肠、小肠、网膜至左腹区，切开右侧腹膜，沿 Toldt's 间隙游离升结肠、末端回肠和回盲部，使右 半结肠及结肠系膜充分游离，完整切除病变肠管， 行回结肠吻合术，缝合切口并放置引流管。
研究组采取尾侧入路联合中间入路腹腔镜全系 膜切除术治疗，麻醉方式、手术体位及气腹建立同 对照组。先尾侧入路，以右侧肠系膜根部和后腹膜 融合成的黄白交界线为入口，进入右结肠后间隙， 扩展 Toldt's 间隙， 显露十二指肠及胰腺组织。再转 为中间入路，于肠系膜上静脉、回结肠血管间打开 结肠系膜并进入右结肠系膜后间隙，同尾侧入路会 合，其余步骤同对照组。
1.3 观察指标 （1）比较两组手术相关指标水平， 包括手术时间、出血量、淋巴结清扫数量、术后住 院时间、术后引流量、首次排气时间。（2）比较 两组并发症发生率。（3）随访 1 年，比较两组复 发率和死亡率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 20.0 软件进行统计学 分析，计量资料以（
x±s ）表示，采用 t 检验，计数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术相关指标水平比较研究组手术时间、术后住院时间和首次排气时间均短于对照组，出血量和术后引流量均少于对照组，差异有统计学意义（ P<0.05）；两组淋巴结清扫数量比较，差异均无统计学意义（ P>0.05）。见表 1。
2.2 两组术后并发症发生率比较 两组术后并发 症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见 表 2。
2.3 两组术后1年复发率和死亡率比较 术后1年， 两组复发率和死亡率比较，差异均无统计学意义 （P>0.05）。见表 3。
3 讨论
右半结肠癌患者多以食欲不振、贫血、消瘦、 腹部肿块为主要临床表现，且右半结肠肠腔宽大， 早期不易确诊 [6-7] 。全结肠系膜切除术通过行连 续性锐性分离，使脏层筋膜层从壁层分离，从而 获得被脏层筋膜层完全包被的完整结肠系膜，尽 可能减少腹腔肿瘤扩散，并最大限度清除区域淋 巴结 [8]。
中间入路是腹腔镜结直肠癌根治术常用入路 术式，但该入路在拓展右结肠后间隙过程中可能因 走错层面而导致系膜破坏，且腹膜后位器官也可能 遭到破坏，故对操作者的要求较高。尾侧入路是以 右侧肠系膜根部和后腹膜融合成的黄白交界线为入 口， 进入 Toldt's 间隙， 更易辨识解剖层面， 且可减 轻对邻近器官组织的损伤。尾侧 - 中间联合入路弥 补了中间入路对解剖层面辨识不清的不足，可发挥 血管处理的优势，减轻邻近组织损伤，从而缩短手 术时间、降低术中出血量，促进术后恢复。本研究 结果显示，研究组手术时间、术后住院时间和首次排气时间均短于对照组，出血量和术后引流量均少 于对照组；两组淋巴结清扫数量、术后并发症发生 率、术后 1 年复发率和死亡率比较，差异均无统计 学意义，这一结果与文献报道基本吻合 [9-10]。提示 在右半结肠癌全系膜切除术中，两种手术方式均有 良好安全性，且近期预后相当。因本研究纳入样本 量较少、随访时间较短，其结果尚需进一步扩大样 本量、延长随访时间展开深入研究予以印证。
综上所述，尾侧入路联合中间入路腹腔镜全系 膜切除术治疗右半结肠癌患者，可缩短手术时间、 术后住院时间和首次排气时间，减少出血量和术后 引流量，其效果优于中间入路腹腔镜全系膜切除术 治疗。
参考文献
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