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摘要：目的 分析人工髋关节置换术治疗老年髋关节骨折内固定失败患者的疗效，为疾病治疗提供有效的参考依据。 方法 选取由 哈尔滨市第五医院 2019 年 8 月至 2021 年 7 月收治的 60 例老年髋关节骨折内固定失败患者， 开展回顾性研究， 均进行人工髋关节置换术 治疗，并随访 6 个月。统计 60 例患者术后 6 个月治疗总优良率，临床指标;比较患者术前与术后 6 个月髋关节功能、骨代谢指标及生 活质量评分;统计患者术后并发症发生情况。 结果 采取人工髋关节置换术治疗内固定失败的老年髋关节骨折患者，其治疗总优良率为 96.7% ;与术前比，术后 6 个月患者疼痛、关节活动度、日常生活能力、畸形、髋关节功能总分，血清骨碱性磷酸酶( BALP ) 、骨钙素 ( BGP ) 、Ⅰ型前胶原氨基端原肽( P Ⅰ NP ) 、Ⅰ型前胶原羧基端原肽( P Ⅰ CP ) 水平及简明健康状况量表( SF-36 ) 中各项生活质量评 分均升高; 术后 60 例患者中采取骨水泥型假体治疗者出现 1 例肺部感染， 采取股骨长柄型假体治疗者出现 1 例假体松动， 其他患者无术 后并发症发生，并发症总发生率为 3.3% 。结论 老年髋关节骨折内固定失败后，采取人工髋关节置换术进行挽救性治疗，有助于恢复老 年患者髋关节功能，提高骨代谢指标，促进骨形成，同时可提升患者生活质量，且术后并发症少，安全性良好。
关键词：髋关节骨折,内固定,人工髋关节置换术,髋关节功能,骨代谢
髋关节骨折属于常见骨折类型，是老年群体中较为多 发的病变类型。髋关节骨折发生原因与老年患者对外界冲 击不耐受有关。由于老年患者随着年龄增长，身体的各项机能不断退化，骨脆性增加，骨骼强韧度下降，出现骨质 疏松情况，因此，易发生髋关节骨折。由于老年患者的身 体机能特点，其对手术的耐受力差，术后恢复慢，因此临床上首选保守内固定治疗髋关节骨折。但内固定受术前患 者骨质量、骨质疏松及髋部生物力学参数等因素的影响， 易对手术结果产生影响，且在行手术治疗时部分患者还因 钉板角度过小难以有效纠正髋内翻、钢过短、负重大，螺 钉易脱出而导致内固定失败 [1] 。一旦出现内固定失败的情 况，老年髋关节骨折的治疗难度会进一步增加。通过对老 年髋关节骨折内固定失败患者骨折部位情况进行分析，发 现其骨折较为陈旧，愈合效果差 [2] 。因此采取人工关节假 体进行置换治疗成为临床上较为常用的老年髋关节骨折内 固定术失败的替代治疗方式。人工髋关节置换术是将人工 髋关节假体，包含股骨部分和髋臼部分，利用骨水泥和螺 丝钉固定在正常的骨质上，以取代病变的关节，重建患者 髋关节的正常功能，目前已在髋关节发育不良、股骨头坏 死等疾病中取得良好的治疗效果 [3-4]。基于此，本研究旨 在对老年髋关节骨折内固定失败原因进行分析，并对人工 髋关节置换术治疗髋关节骨折内固定失败的治疗效果进行 研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取由哈尔滨市第五医院 2019 年 8 月 至 2021 年 7 月收治的 60 例老年髋关节骨折内固定失败患 者，开展回顾性研究，其中男性 20 例，女性 40例;年龄 62~82 岁，平均(68.5±4.8)岁;发病部位：右髋 32 例， 左髋 28 例;合并颅脑外伤 13 例，四肢骨折 20 例，脊柱 骨盆骨折 15 例，胸腹内脏损伤 12 例;致伤原因：高空坠 落 20 例，交通事故 25 例，其他 15 例。纳入标准：①符 合《外科学》[5] 中关于髋关节骨折的诊断标准者。②均符 合内固定治疗指征者。③患者均采用内固定治疗后出现各 种并发症，包括：a. 股骨颈骨骨折内固定失败 30 例，空心 钉内固定治疗出现股骨头坏死并发症 18 例、空心钉切出 并发症 3 例、骨折不愈合并发症 6 例、骨关节炎并发症 3 例;b. 股骨粗隆间骨折内固定失败 30 例，包括防旋股骨 近端髓内钉固定后内固定切出 15 例，防旋股骨近端髓内 钉-A 内固定后骨折不愈合 6 例，短重建钉内固定后骨折 畸形愈合 6 例，钢板内固定治疗后骨关节炎 3 例。④内固 定失败后进行综合评估，符合人工髋关节置换术治疗指征 者。排除标准：①辅助检查中见严重器质性病变者。②凝 血功能障碍或者存在手术禁忌证者。③陈旧性骨折者。④ 合并恶性疾病及严重内分泌疾病、免疫性疾病者。⑤精神 异常等不配合研究者。本研究患者及家属均签署知情同意 书，且经院内医学伦理委员会批准。
1.2 手术方法 60 例患者进行内固定失败后采取人工髋 关节置换术治疗，术前做好检查，评估病情与内固定失败 导致的不良影响。对于肢体肿胀患者，检查是否有血栓形 成;活动能力欠佳者，需要先采取低分子肝素抗凝治疗，避免血栓形成。人工髋关节置换术方法如下，选择全身麻 醉或者硬膜外麻醉，嘱患者取仰卧位，将患侧髋关节部位 抬高，在髋关节外侧作 1 个长度为 13~16 cm 的切口，逐 步分离肌群。开放髋关节囊，保护骨折处相连的筋膜组 织。对小转子与大转子进行复位，然后用钢丝对其进行固 定。在小转子上部的 1 cm 处截取一小段股骨颈，并取出。 进行全髋关节置换，安放好臼杯，之后以小粗隆为中心 点，用髋臼锉向前方倾斜 15° 进行扩髓。选取适宜规格的 假体股骨头和股骨柄，将其安置完成后，对髋关节的松紧 度和髋臼匹配的情况进行观察和调试。对伤口进行冲洗和 止血等操作，留置导管并进行负压引流，最后逐步缝合伤 口。术后均采取抗感染治疗，给予静脉滴注抗生素 2~3 d。 采取皮下注射低分子肝素进行抗凝治疗，防止术后恢复中 血栓形成。存在骨质疏松的，还需要合理使用药物改善。 指导患者在术后尽早下床活动，在适当时机进行肢体恢复 训练。
1.3 观察指标 ①临床效果，根据髋关节功能 Harris 评 分 [6] 评估患者术后临床治疗效果，该评分包含疼痛( 44 分)、关节活动度(5 分)、日常生活能力(47 分)、畸形( 4 分)，总分 100 分，其中 90~100 分为优，80~89 分为良， 70~79 分为可，70 分以下为差，总优良率 =(优 + 良)例 数 / 总例数 ×100%。②围术期指标，统计手术时间、术中 出血量、下床活动时间、住院时间等情况。③髋关节功 能，采用 Harris 评分评估患者术前、术后 6 个月髋关节 功能，分值越高表示患者髋关节恢复越好。④骨代谢指 标，采集 60 例患者术前与术后 6 个月空腹静脉血 5 mL， 3 000 r/min 离心 10 min，分离血清，采用酶联免疫吸附实 验法检测血清骨碱性磷酸酶(BALP)、骨钙素(BGP )、 Ⅰ型前胶原氨基端原肽( P Ⅰ NP )、Ⅰ型前胶原羧基端原肽( P Ⅰ CP)水平。⑤生活质量，采用简明健康状况量表 ( SF-36 ) [7] 评估术前、术后 6 个月60 例患者生活质量，评 分包含心理、躯体、社会、生理功能，每项评分为 100 分，分数与患者生活质量呈正相关。⑥并发症，统计 60 例患者经人工髋关节置换术治疗后出现的并发症情况，如 肺部感染、假体松动等。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 24.0 统计学软件进行数据分 析，计数资料以 [ 例(%)] 表示;计量资料首先进行正态 性和方差齐性检验，若检验符合正态分布且方差齐则以 (x±s) 表示，手术前后比较行配对 t检验。以 P<0.05 表示 差异有统计学意义。
2 结果
2.1 60 例患者治疗后治疗效果和围术期相关指标 采取 人工髋关节置换术治疗内固定失败的老年髋关节骨折患者 后，其治疗总优良率为 96.7% ，手术时间、术中出血量、下床活动时间及住院时间，见表 1.
2.2 60 例患者治疗前后髋关节功能比较 与术前比，术 后 6 个月患者疼痛、关节活动度、日常生活能力、畸形 及总分均升高，差异均有统计学意义(均 P<0 .05 )，见 表 2.
2.3 60 例患者治疗前后骨代谢指标比较 与术前比，术 后 6 个月患者血清 BALP、BGP、P Ⅰ CP、P Ⅰ NP 水平均升高，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3 。
2.4 60 例患者治疗前后生活质量评分比较 与术前比， 术后 6 个月患者 SF-36 中生理、躯体、社会及生理功能评分均升高，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 4.
2.5 60 例患者治疗后并发症发生情况 术后 60 例患者中 采取骨水泥型假体治疗者出现 1 例肺部感染，采取股骨长 柄型假体治疗者出现 1 例假体松动，其他无术后并发症发 生，并发症总发生率为 3.3% ( 2/60 )。
3 讨论
髋关节骨折包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折等类 型，在中老年群体中较为多发。尤其是老年群体，该群体 本身骨脆性增加、骨质疏松及骨骼韧性下降，这些变化是 容易引发髋关节骨折的重要诱因。老年髋关节骨折采取内固定治疗为首选，但术后长期固定，容易引发假体松动、 感染等并发症，导致治疗失败。对内固定治疗失败的原因 进行分析，发现老年患者患有骨质疏松，以及内固定手术 操作不当、复位不良等为关键因素 [8] 。骨折端复位差、股 骨头旋转及内外翻，都会导致髋关节骨折部位血运受到影 响，导致术后骨折愈合效果差。加上主观因素的影响，对 患者骨质疏松情况认知不足，没有进行充分评估髋部骨折 端形态与生物力学等参数，缺乏对患者骨折部位完整性的 了解;对转子间骨折复杂性和处理难度估计不足，因而术 中不能有效复位，导致内固定不稳定 [8] 。术后未采取及时 的补救措施，导致骨折不愈合、骨折延迟愈合及髋内翻畸 形等产生。由此可见，股骨颈骨折内固定手术能否成功， 与股骨近端骨质、骨折类型、患者自身情况、骨骼复位效 果及内固定物选择、植入方法等有直接的关系。在内固定 手术治疗过程中，需要密切注意内固定选择是否得当，手 术操作过程需要操作精细，避免主观因素对手术成功率的 影响。在围术期还需要进行妥善处理，避免各种并发症导 致手术失败。术后还需要指导患者进行积极的康复训练， 以促使髋关节功能尽早康复。
对于内固定治疗不能达到满意效果的患者，需要寻找 更为有效、安全的治疗方式。目前，随着医疗技术水平不 断进步，人工髋关节置换术逐渐应用于临床治疗中。有研 究显示，人工髋关节置换术治疗髋关节骨折患者，能够有 效缩短恢复时间，使患者尽早下床活动，降低压疮、肺炎 等并发症的发生率 [9] 。对于内固定失败的患者来说，采取 人工髋关节置换术作为补偿手段，也可避免股骨头坏死、 骨愈合不良的发生，提升股骨头关节活动性，促使关节功 能尽早恢复。人工髋关节置换术更符合老年髋关节骨折患 者的实际需求，可通过更换髋臼，避免其与人工股骨出现 摩擦情况，而引发髋臼软骨磨损，出现移位或者脱落等并 发症 [10] 。人工髋关节置换术治疗中，以全髋关节置换为 主，可充分保证假体及髋臼良好的匹配度，因而可减少髋 臼磨损与髋关节疼痛等情况的发生，更利于髋关节功能恢 复 [11] 。同时人工髋关节置换术使用假体替换病变的髋关节，可在短时间内促使髋关节功能重建，还能够避免内固 定后患者因长期依靠药物治疗，不能尽早下床活动而导致 的髋关节功能恢复慢的弊端 [12]。本研究中， 60 例患者经人 工髋关节置换术治疗其临床总优良率达到 96.7%，手术时 间、术中出血量、下床活动时间及住院时间也有所改善， 术后 6 个月髋关节功能各项评分和生活质量评分均高于术 前，且术后出现并发症较少，说明人工髋关节置换术对老 年髋关节骨折内固定失败后进行补救，能够减轻患者因内 固定并发症遭受的痛苦，也可改善患者髋关节功能，患者 恢复活动能力与生活自理能力，提高整体生活质量，且安 全性良好。
BGP、BALP 均可反映髋关节骨折患者成骨细胞状况， 其水平越高，表示患者骨折术后愈合质量越佳;P Ⅰ NP、 P Ⅰ CP 属于成骨细胞合成 Ⅰ 型胶原过程中的产物， 血清中 P Ⅰ NP 和 P Ⅰ CP 含量能够反映髋关节骨折患者成骨细胞 的活性， 其水平与患者术后骨折恢复情况呈正相关 [13] 。本 研究中， 与术前相比， 术后 6 个月60 例患者血清 BALP、 BGP、P Ⅰ NP、P Ⅰ CP 水平均升高， 说明人工髋关节置换 术对老年髋关节骨折内固定失败后进行补救，能够提高患 者骨代谢能力，促进骨折恢复。分析其原因在于，人工髋 关节置换术对髋臼软骨和股骨头间摩擦作用较小，不会引 发神经系统应激反应，可抑制破骨细胞活性，从而增强成 骨细胞活性，为髋关节骨折患者愈合创造了有利的局部微 环境，进而可提高骨代谢指标水平，促进骨形成 [14- 15]。
在实施人工髋关节置换术进行内固定失败补救过程中 得出了以下体会：手术切口以后外侧入路为常用，一般需 要在原切口上向外延伸。通过后外侧入路，可以及时发现 髋关节屈曲与内收痉挛情况，在术中即可处理。在手术过 程中，不需要将后方关节囊和外旋肌群切除。因而不会破 坏髋部肌群平衡，保证术后恢复效果。在手术过程中，通 过将内固定手术形成的瘢痕和异化骨化组织进行切除，同 时拆除内固定装置，可保证手术的顺利实施。手术治疗过 程中，将人工髋关节假体规范置入，股骨转子间骨折出现 移位的，需要初步复位大转子、股骨矩，作为标志物将股 骨假体柄插入，对于出现转子与股骨矩缺损的患者，要预 防假体下沉及松动。股骨粗隆间骨折治疗中，需要将内固 定螺钉孔封闭，以避免骨水泥使用过程中溢出影响加压效 果。骨水泥治疗过程中，与骨界面牢固结合，避免从螺钉 孔中溢出，对手术医师的技术要求高。
综上，人工髋关节置换术是补救内固定治疗老年髋关 节骨折失败的理想治疗方式，可提升髋关节功能，同时提 高骨代谢水平，促进骨形成，提升患者生活质量，且安全 性良好。此外需注意，在手术过程中要严格规范操作，根 据患者具体情况选择合适的人工髋关节置换术方式，可确保治疗效果。
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