慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并发肺栓塞的危险因素分析论文

　　摘要：目的   探讨慢性阻塞性肺疾病( COPD ) 急性加重期患者并发肺栓塞的危险因素， 为临床预防提供参考依据。 方法   回顾性分 析 2019 年 1 月至 2021 年 7 月包头市中心医院收治的 180 例 COPD 急性加重期患者的临床资料， 根据是否并发肺栓塞分为未并发肺栓塞组 ( 120 例) 和并发肺栓塞组( 60 例) 。统计两组患者的临床资料并进行单因素分析， 将单因素分析中差异有统计学意义的变量进行多因素 Logistic 回归分析，筛选影响 COPD 急性加重期患者并发肺栓塞的危险因素。结果   单因素分析结果显示，并发肺栓塞组 6 周内手术史 / 骨折史、下肢非对称性肿胀≥ 1 cm、卧床时间 ≥ 7 d 的患者占比， 以及血浆 D- 二聚体( D-D )、肺动脉压均显著高于未并发肺栓塞组， 动 脉血二氧化碳分压( PaCO2  )水平显著低于未并发肺栓塞组(均 P<0.05 )； 多因素 Logistic 回归分析结果显示， 6 周内手术史 / 骨折史、血 浆 D-D 水平高、肺动脉压水平高、 PaCO2  水平低、卧床时间≥7 d 均为 COPD 急性加重期患者并发肺栓塞的独立危险因素( OR= 2.705 、 2.399 、3.187 、3.892 、2.098，均 P<0.05 ) 。结论   6 周内手术史 / 骨折史、血浆 D-D 水平高、肺动脉压水平高、 PaCO2  水平低、卧床时间 ≥ 7 d 均为 COPD 急性加重期患者并发肺栓塞的独立危险因素， 临床中可通过加强对危险因素的筛查、干预， 及时介入治疗， 控制病情恶 化，改善患者预后。

　　

　　关键词：  慢性阻塞性肺疾病;  急性加重期;  肺栓塞;  危险因素

　　

　　慢性阻塞性肺疾病( chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种侵犯气道、肺实质、肺血管的慢 性炎症反应性肺疾病，呈进行性发展，其发展过程主要 包括进行性肺通气功能下降和急性加重。COPD 急性加重 期可导致呼吸功能急剧恶化，且增加 COPD 相关性死亡 的发生风险。COPD 患者每年可发生 1~4 次急性加重的情 况，严重影响患者的生活质量，同时使并发症的发生概率 升高。肺栓塞是 COPD 急性加重期患者的常见并发症之 一，其发生率在 5%~29% [1]。临床研究显示，COPD 患者 易出现血液高凝状态、血管壁损伤、血流瘀滞等，从而增加了肺栓塞的发生风险 [2] 。但由于肺栓塞的症状和 COPD 急性加重期的症状高度相似，易出现漏诊、误诊，导致病 情进展，使治疗难度增加。故本研究旨在探讨影响 COPD 急性加重期患者并发肺栓塞的危险因素，为临床预防提供 参考，现将研究结果报道如下。
 

 

　　

　　1.1    一般资料  回顾性分析 2019 年 1 月至 2021 年 7 月包 头市中心医院收治的 180 例 COPD 急性加重期患者的临床 资料，根据是否并发肺栓塞分为未并发肺栓塞组(120 例) 和并发肺栓塞组(60 例)。诊断标准：COPD 患者参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修订版)》[3]  中的相关诊 断标准，其中急性加重期的诊断标准：患者在短期内咳 嗽、咳痰等症状加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，患者 可伴有发热表现。纳入标准：符合上述诊断标准，临床表 现为呼吸困难、咯血、低氧血症等，且经 CT 肺动脉造影 确诊者；并发肺栓塞组患者同时符合《急性肺栓塞症诊断 治疗中国专家共识》 [4]  中的相关诊断标准；无其他呼吸系 统严重疾病者；病历资料完整者等。排除标准：需行机械 通气治疗者；重要脏器功能不全者；并发其他肺部感染者 等。研究经院内医学伦理委员会审核批准。

　　

　　1.2    研究方法  ①对 COPD 急性加重期患者并发肺栓塞 的影响因素进行单因素分析，包括年龄、性别、COPD 严 重度 [ 分为Ⅰ级(轻度)、Ⅱ级(中度)、Ⅲ级(重度)、 Ⅳ级(极重度)，其中Ⅰ级：第一秒用力呼气容积与用 力肺活量的比值(FEV1/FVC )<70%，FEV1   占预计值百分 比 ≥ 80%；Ⅱ级：FEV1/FVC<70%，50% ≤ FEV1   占预计值 百分比 <80%； Ⅲ级：FEV1/FVC<70%，30% ≤ FEV1  占预计 值百分比 <50%；Ⅳ级：FEV1/FVC<70%，FEV1  占预计值百 分比 <30%，或伴有慢性呼吸衰竭 ] [3] 、抽烟史、合并糖 尿病、合并高血压、6 周内手术史 / 骨折史、气喘、胸痛、 咳血、下肢非对称性肿胀≥ 1 cm (采用彩色超声仪进行双 下肢血管超声检查，并沿膑骨下缘 10 cm 处测量周径，对 比测量数值是否一致)、卧床时间 ≥ 7 d、血浆 D- 二聚体 ( D-D)(取患者外周血 5 mL，经抗凝处理，以 3 000 r/min  的转速离心 10 min，取血浆，使用免疫比浊法检测)、动 脉血二氧化碳分压(PaCO2  )(取患者桡动脉血 2 mL，采 用全自动血气分析仪检测)、白细胞计数(WBC)(使用 血细胞分析仪检测)、采用彩色多普勒超声仪检测肺动脉 压水平。②将单因素分析中差异有统计学意义的因素进行 多因素 Logistic 回归分析，筛选影响 COPD 急性加重期患 者并发肺栓塞的危险因素。

　　

　　1.3    统计学方法  应用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分 析，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2  检验，等级资料 采用秩和检验；计量资料数据均服从正态分布，以 (x ±s) 表示，组间比较行 t 检验；采用多因素 Logistic 回归分析 影响 COPD 急性加重期患者并发肺栓塞的危险因素。以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　

　　2.1    影响 COPD 急性加重期患者并发肺栓塞的单因素分 析  单因素分析结果显示，并发肺栓塞组 6 周内手术史/ 骨折史、下肢非对称性肿胀≥ 1 cm 、卧床时间 ≥ 7 d 的患 者占比，以及血浆 D-D 水平、肺动脉压均显著高于未并 发肺栓塞组，PaCO2 水平显著低于未并发肺栓塞组，差异 均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1。

　　

　　2.2    影响 COPD 急性加重期患者并发肺栓塞的多因 素 Logistic 回归分析  以 COPD 急性加重期患者是否并发 肺栓塞作为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的 因素作为自变量，纳入多因素 Logistic 回归模型进行多因 素分析，结果显示，6 周内手术史 / 骨折史、血浆 D-D 水 平高、肺动脉压水平高、PaCO2 水平低、卧床时间≥7 d 均 为 COPD 急性加重期并发肺栓塞的独立危险因素，差异 均有统计学意义(OR= 2.705、2.399、3.187、3.892、2.098， 均 P<0.05)，见表 2。

 

　　

　　COPD 属于呼吸内科的常见疾病，其中呼吸道感染是 诱发该病的主要原因，其以气道高反应性、气道阻塞、不 可逆性气流受限为主要特点，以气促、胸闷、咳嗽及呼吸 困难为主要临床表现，可分为急性加重期和稳定期两种。 由于 COPD 急性发作后， 患者肺功能下降、活动受限， 加 之患者需要长期卧床休息、机体处于慢性缺氧状态，使其 成为肺栓塞的高危人群。COPD 急性加重期并发肺栓塞患 者临床表现为呼吸困难、进行性胸痛、咯血较典型的“三 联征”，伴或不伴咳嗽、晕厥、发热等症状。相关研究表 明，肺栓塞在心血管疾病中的发病率仅次于高血压和冠心 病，若未及时采取有效的治疗措施死亡率可达20%~30%， 而若及时进行治疗其死亡率可降低 2%~8% [5]。因此， 确定 COPD 急性加重期患者并发肺栓塞的危险因素，并及时实 施有效的治疗措施，对于降低肺栓塞患者的死亡风险具有 重要的临床意义。

　　

　　本研究中，6 周内手术史 / 骨折史、血浆 D-D 水平 高、肺动脉压水平高、 PaCO2 水平低、卧床时间≥7 d 均为 COPD 急性加重期患者并发肺栓塞的危险因素。其原因在 于，血栓是最常见的肺栓子，短期内手术 / 骨折史可增加 血管壁损伤的可能性，术后恢复时间短，血管壁损伤导致 的外源性凝血机制尚未完全消退，凝血机能尚处于亢进状 态，为血栓形成提供了有利条件，从而增加了肺栓塞的发 生风险 [6] ；因此，临床中对于 6 周内有手术 / 骨折史的患 者，应积极给予肺栓塞的预防措施，鼓励患者进行身体锻炼，或进行肢体被动运动，缩短术后恢复时间，促进血管 壁及凝血功能恢复至正常水平。D-D 是纤维蛋白单体经活 化水解后产生的交联纤维蛋白凝块，可用于评估纤维蛋白 的溶解功能。在健康人体内，纤溶酶与抑制酶的水平处于 动态平衡中，以维持正常的血液循环。当血管损伤后，为 保证血液循环的运行，避免血液从受损血管中大量流失， 机体在病理作用下发生凝血，通过纤维蛋白的作用将凝血 酶转化为交联纤维蛋白，促进 D-D 的表达 [7] 。因此，通过 检测 D-D 水平能够明确血管循环中血块的情况， 其水平升 高，提示人体内有凝血纤溶活性增强的标志物，易形成血 栓，促进 COPD 急性加重期患者并发肺栓塞 [8] 。因此，临 床中应密切检测 COPD 急性加重期患者 D-D 水平， 通过肺 血管造影，进一步明确是否有新发血栓，并及时予以抗凝 治疗，控制病情。

　　

　　随着肺动脉压的升高，患者右心室后负荷增加，心率 和心肌收缩力的代偿作用难以维持有效的排血量时，导致 左心回心血量减少，体循环淤血，最终发生肺栓塞 [9] 。针 对肺动脉压高的患者，除进行常规的综合治疗外，应抑制 缩血管物质合成、释放并促进舒血管物质的合成、释放， 使两者活性维持平衡， 从而阻断或逆转肺动脉压高。 COPD 疾病急性发作时，肺组织正常结构受损，管腔被堵塞，通 气 / 血流比例失调，肺循环阻力增加，进而导致 PaCO2 水 平降低，血管内栓子脱落，栓子阻塞肺动脉，引起肺动脉 及其分支的阻塞，肺动脉压力升高，导致患者缺氧，成为 肺栓塞的发病基础 [10] 。根据动脉血气分析的检查结果， 若患者达到吸氧指标时，应及时予以其氧气支持，通过长 时间低流量吸入氧气，改善症状，以减少肺栓塞的发生风 险。卧床时间 ≥ 7 d 是肺栓塞发生常规的危险因素，在疾 病影响下，患者长期卧床导致血流淤滞，下肢静脉血栓的 发生率明显升高，而下肢静脉血栓的发生会使下腔静脉回 流受阻， 右心房压力升高， 进而容易引发肺栓塞 [11] 。临床 中针对长期卧床患者，应定时协助其翻身，避免长期保持 同一个姿势；通过手法按摩促进血液循环，改善机体凝血 状态；适度开展肢体被动训练，改善心肺功能，降低肺栓 塞的发生率。

　　

　　综上， 6 周内手术史 / 骨折史、血浆 D-D 水平高、肺 动脉压水平高、 PaCO2 水平低、卧床时间≥7 d 均是 COPD 急性加重期患者并发肺栓塞的危险因素，临床中可通过加强对上述危险因素的筛查、干预，及时介入治疗，控制病 情恶化，改善患者预后。

　　

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