CT 引导下 125 I 粒子植入术联合 TACE 术治疗原发性 肝癌患者的效果论文

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【关键词】  125I；经导管肝动脉化疗栓塞术；原发性肝癌；T 细胞亚群；复发率

【Abstract】  Objective: To observe effects of CT-guided 125I seed implantation combined with transcatheter arterial chemoembolization (TACE) treatment of patients with primary liver cancer. Methods: 86 patients with primary liver cancer were selected as the research objects, and were divided into observation group and control group by using the random number table method, 43 cases in each group. The control group was treated with TACE, while the observation group was treated with CT-guided 125I seed implantation on the basis of that of the control group. The disease remission rate, the T cell subset index (CD4+, CD8+) levels, the recurrence rate and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups before and after the treatment. Results: The disease remission rate in the observation group was 90.70% (39/43), which was higher than 67.44% (29/43) in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). After the treatment, the levels of CD4+  in the two groups were lower than those before the treatment, but that of the observation group was higher than that of the control group; the levels of CD8+ in the two groups were higher than those before the treatment, but that of the observation group was lower than that of the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). After 18 months of treatment, the recurrence rate of the observation group was 6.97% (3/43), which was lower than the control group of 30.23% (13/43), and the difference was statistically significant (P<0.05). However, there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups (P>0.05). Conclusions: CT-guided 125I seed implantation combined with TACE in the treatment of the patients with primary liver cancer can improve the disease remission rate, improve the levels of T cell subset indicators, and reduce the recurrence rate. Moreover, it is superior to single TACE.
【Key words】  125I ; TACE; Primary liver cancer; T cell subset; Recurrence rate

原发性肝癌为临床常见的恶性肿瘤，其发病率 高、病死率高，且肝癌早期缺少特异性症状，多数 患者就诊时已发展至中晚期 [1] 。临床常采用手术切 除病灶或经导管动脉化疗栓塞术(TACE)治疗，但 复发率较高，且中晚期肝癌患者癌细胞扩散程度高， 单纯依赖传统手术或 TACE 效果有限 [2] 。CT 引导下 125I 粒子植入术可定向杀死肿瘤细胞，在肿瘤治疗方面效果显著 [3] 。本文观察 CT 引导下 125I 粒子植入术 联合 TACE 术治疗原发性肝癌患者的效果。


1  资料与方法

1.1   一般资料   选取 2017 年 5 月至 2019 年 9 月 本院收治的 86 例原发性肝癌患者为研究对象。纳 入标准：符合《原发性肝癌诊疗规范(2017 年版)》 中相关诊断标准 [4] ，经影像学检查、术中病理活检 等确诊；肿瘤直径≤ 5 cm，病灶组织 <3 个。排除 标准：有全身化疗史者；对本研究所用药物过敏 者；心、肺等重要脏器功能受损者；近期有消化道出血史者；有认知功能障碍者。患者及其家属对本 研究内容了解并自愿签署知情同意书，且研究经本 院伦理委员会审批通过(批准文号：  KY2019-07- 003) 。采用随机数字表法将其分为观察组与对照 组各 43 例。观察组男 25 例， 女 18 例；年龄 50~75 岁， 平均(64.16±7.32) 岁；  肝功能 Child-Pugh 分级： A 级 4 例，  B 级 22 例，  C 级 17 例；  临床分期：   Ⅲ 期 26 例，  Ⅳ期 17 例。  对照组男 22 例，  女 21 例； 年 龄 52~74 岁，  平 均(66.16±8.32)  岁；  肝功能 Child-Pugh 分级：  A 级 6 例， B 级 23 例，  C 级 14 例； 临床分期：Ⅲ期 22 例，Ⅳ期 21 例。两组一般资料 比较，差异无统计学意义( P>0.05)，有可比性。  1.2   方法   主要设备：   (1)飞利浦 16 排大孔径 定位 CT 机及图像后处理工作站。(2)18G 植入针、 植入枪，  125I 粒子直径 0.8 mm，  半衰期 59.6 d，  穿 透能力 1.7 cm，低能辐射。(3)放射粒子植入计 划系统(TRS)。(4) 数字减影血管造影(DSA)   技术系统。(5)高压注射器。

对照组行 TACE 治疗。常规消毒，局部麻醉， Seldinger 法股动脉穿刺插管，用带针芯的穿刺针经 皮刺入血管后，  将导管顺着导丝插入，  再拔出导丝， 透视下将导管插入肝动脉，采集动脉期、实质期、 静脉期造影图像，运用 DSA 技术明确肿瘤供血动脉 并插管，对严重肝硬化、门静脉主干及一级分支癌栓 者，经肠系膜、脾静脉行间接性门静脉造影，了解血 流情况，确认肿瘤大小、数目、位置、供血动脉后， 选择肿瘤供血动脉内灌注化疗。经肿瘤血管注入注 射用奥利沙铂(成都长青制药有限公司，国药准 字 H20020648，50 mg) 200 mg、氟尿嘧啶注射液  (辽宁新高制药有限公司，国药准字 H21024236， 10 mL：  0.25 g) 1.0 g、碘化油 10~30 mL，  透视下观 察肿瘤区碘化油沉积情况，碘化油滞留在血管内或 反流时停止注入， 再次肝动脉造影， 确认栓塞充分， 撤出导管并对穿刺口进行包扎。术后继续给予抗肿 瘤、保肝治疗。两次 TACE 时间间隔 30~42 d，  具 体时间根据复查 CT 所提示的肝功能情况而定。一 般进行 1~3 次 TACE 治疗。

观察组在对照组基础上联合 CT 引导下 125I 粒 子植入术治疗。TACE 治疗同对照组，  在 TACE 治 疗后或两次 TACE 治疗期间进行 125I 粒子植入术治 疗。  125I 粒子植入术前 1 周对患者进行 CT 扫描及三 维重建，将图像传送到 TRS，确定肿瘤靶区，计算所需 125I 粒子数、粒子空间排布、穿刺针数等参数， 根据肿瘤位置、形态、大小，设计穿刺点、进针路 线、进针方向和深度，需避开大血管、邻近重要 器官。先从肿瘤中心层面开始，每隔 1 cm 布植入 针，确定针尖位于干预靶点。对所标记进针点及周 围组织进行消毒，随后依据计算方案在 CT 引导下 用 18G 植入针依次植入 125I 粒子，  粒子间隔 0.5 cm， 每排行距 1 cm。植入完成后撤出穿刺针并包扎压迫 穿刺口，再次进行 CT 扫描确认粒子植入情况，根 据检测情况对患者进行 125I 粒子补种，术后给予保 肝治疗。

1.3   观察指标    (1)比较两组疾病缓解率 [4] 。动 脉期肿瘤病灶强化消失，维持时间 ≥ 4 周为完全 缓解；存活肿瘤病灶最大直径总和缩小 >30%，维 持时间 ≥ 4 周为部分缓解；存活肿瘤病灶最大直 径总和增大 <20% 或缩小 <30% 为疾病稳定；存活 肿瘤病灶最大直径总和增大 >20%，  或出现新病灶 组织为疾病进展。疾病缓解率 =(完全缓解 + 部 分缓解)例数 / 总例数 ×100%。(2)  比较两组 治疗前后 T 细胞亚群水平。采用流式细胞仪检测 患者 CD4+ 、CD8+ 水平。(3)治疗结束后随访 18 个月，  比较两组复发率。(4)比较两组不良反应 发生率。

1.4   统计学方法   应用 SPSS 21.0 软件进行统计学 分析，计量资料以(  ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1   两组疾病缓解率比较   观察组疾病缓解率为 90.70%(39/43)，  高于对照组的 67.44%(29/43)， 差异有统计学意义( P<0.05) 。见表 1。

表 1  两组疾病缓解率比较 [n (%)]
组别	完全缓解	部分缓解	病情稳定	病情进展	疾病缓解率
观察组( n=43)  对照组( n=43) χ2 值 P 值	27(62.79) 11(25.58)	12(27.91) 18(41.86)	3(6.98) 7(16.28)	1(2.33) 7(16.28)	39(90.70) 29(67.44) 7.026 0.008

2.2   两组治疗前后 T 细胞亚群水平比较   治疗前， 两组 CD4+ 、CD8+ 水平比较，差异均无统计学意义  ( P>0.05)  ；治疗后，两组 CD4+ 水平均低于治疗 前，但观察组高于对照组，两组 CD8+ 水平均高于 治疗前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义  ( P<0.05)  。见表 2。

表 2  两组治疗前后 T 细胞亚群水平比较(%， x— ±s )

组别	CD4+		CD8+
	治疗前	治疗后	治疗前	治疗后
观察组( n=43)	34.22±4.41	28.71±3.21*	22.57±2.92	35.71±2.12*
对照组( n=43)	34.53±4.22	21.86±2.60*	22.39±3.24	39.33±2.43*
t 值	0.333	10.874	0.271	7.361
P 值	0.370	0.000	0.394	0.000

注：与治疗前比较，  *P<0.05

2.3   两组复发率比较   治疗后 18 个月，观察组复 发率为6.97%(3/43)，低于对照组的30.23%(13/43)， 差异有统计学意义( P<0.05)。见表 3。

表 3  两组复发率比较 [n (%)]
 

组别	治疗后 3 个月	治疗后 6 个月	治疗后 12 个月	治疗后 18 个月	复发率
观察组( n=43)  对照组( n=43) χ2 值 P 值	0 1(2.33)	0 4(9.30)	1(2.33) 5(11.63)	2(4.65) 3(6.97)	3(6.97) 13(30.23) 7.679 0.006

2.4   两组不良反应发生率比较   两组不良反应发 生率比较，  差异无统计学意义( P>0.05) 。见表 4。

表 4  两组不良反应发生率比较 [n (%)]
 

组别	骨髓移植	恶心呕吐	脱发
观察组( n=43)	8(18.60)	9(20.93)	4(9.30)
对照组( n=43)	11(25.58)	12(27.91)	6(13.95)
χ2 值	0.608	0.567	0.453
P 值	0.436	0.451	0.501

3  讨论

TACE 治疗原发性肝癌创伤大，复发率高，  无 法达到满意的疗效 [5] 。已知 γ 射线能破坏肿瘤细 胞 DNA 双链，杀死处于不同时期的肿瘤细胞，还 可抑制血管内皮增生，延长门脉支架畅通时间 [6]。 125I粒子半衰期为59.6 d，能持续释放低能量γ射线， 将其植入肿瘤部位可杀死肿瘤细胞，安全性高，作 用时间长。杀死肿瘤细胞要求 γ 射线剂量 >60 Gy， 但全肝耐受剂量为 35 Gy，超过 35 Gy 会造成肝损 伤 [7] 。因此，需明确 125I 粒子植入部位，保证肿瘤 部位照射剂量能有效发挥作用，且避免放射性肝损 伤 [8]。


CT 引导下 125I 植入术联合 TACE 治疗原发性肝 癌可弥补单纯 TACE 治疗的不足，通过 CT 扫描可 准确定位肿瘤具体范围，经 TRS 系统计算出准确 行针路径及植入剂量，可使粒子以高剂量状态在肿 瘤区域发挥作用，有效减轻肿瘤周围组织损伤，提 高治疗效果 [9-10]。

本研究结果显示，观察组疾病缓解率高于对照 组，术后复发率低于对照组。分析原因在于 TACE 能对肿瘤供血动脉进行化疗栓塞，使其缺乏血供而 坏死凋亡；  CT 引导下 125I 粒子植入术不仅能增强对 肝癌细胞的杀伤作用，还能弥补 TACE 不能覆盖肿 瘤位置的缺点，从而提高疗效 [11-13]。

CD4+ 、CD8+ 与人体免疫功能密切相关 [14] 。本 研究结果同时显示，观察组 CD4+ 水平高于对照组， CD8+ 水平低于对照组。提示 CT 引导下 125I 粒子植 入术联合 TACE 治疗对原发性肝癌患者免疫力影响 较小 [15]。本研究结果还显示，  两组不良反应发生率 比较，差异无统计学意义。提示联合 CT 引导下 125I 粒子植入术治疗未增加安全风险。

综 上 所述，  CT 引导 下 125I 粒子植入 联合 TACE 治疗原发性肝癌患者可提高疾病缓解率，改善 T 细胞亚群指标水平，以及降低复发率，其效果 优于单纯 TACE 治疗。

参考文献
[1]    王雅皙，赵捷，张小杉，等 . 经导管动脉化疗栓塞术联合其
他综合技术治疗原发性肝癌的研究进展 [J]. 中国医学影像学 杂志，2021，29(8)：856-860.
[2]    金沅武，赵媛，李亚威 . TACE 和 TAI 在单发原发性肝癌切
除术后辅助性介入治疗中的效果比较 [J]. 肝胆胰外科杂志， 2017，29(2)：116-119.

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