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摘要：高位复杂性肛瘘由于瘘管位置高，走行复杂、复发率高，易损伤肛门括约肌功能，目前仍是肛肠疾病的治疗难题。随着医学的发展，如何发挥微创理念，保留肛门括约肌，国内外医生做出许多努力和创新，以下对目前高位复杂性肛瘘保留肛门括约肌的治疗进展进行综述。
关键词：高位复杂性肛瘘；肛门括约肌；挂线
本文引用格式：徐爱玲,谷雪松,刘一东,等.高位复杂性肛瘘保留肛门括约肌的治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(100):67-68.
Progress in the Treatment of Anal Sphincter with High Complex Anal Fistula
XU Ai-ling1,GU Xue-song1,LIU Yi-dong1,LAI Si-hua1,SUN Ping-liang1,2*
(1.Guangxi University of traditional Chinese medicine,Nanning Guangxi;2.Xianhu hospital area,the First Affiliated Hospital of Guangxi University of traditional Chinese medicine,Nanning Guangxi)
ABSTRACT：High complex anal fistula due to the high position of the fistula,complicated walking,high recurrence rate,easy to damage the function of the anal sphincter,is still a treatment problem for anorectal diseases.With the development of medicine,how to use the minimally invasive concept and retain the anal sphincter,doctors at home and abroad have made many efforts and innovations.The following is a review of the current progress in the treatment of high-complex anal fistula retaining anal sphincters.
KEY WORDS：High complex anal fistula;Anal sphincter;Thread
0引言
肛瘘90%是由于肛腺感染破溃形成的1，高位复杂性肛瘘内口位置高，瘘管走形复杂，与肛门括约肌的。高位复杂性肛瘘保守治疗复发率高，所以一经确诊，手术治疗是最有效的治疗方式2。手术的原则是正确处理内口，尽可能引流彻底，彻底清除瘘管，减少对肛管括约肌的损害，不破坏肛门的生理功能。
1高位复杂性肛瘘的手术治疗
高位复杂性肛瘘的手术方式繁多，各有各的优势，主要根据瘘管的数量、深度、与肛门括约肌的关系来综合评估选择。目前国内外临床上常见保留肛门括约肌术式有以下几类：
1.1瘘管剔除术。1961年Parks首次开展了瘘管剔除术，这为肛瘘保留括约肌术式奠定了基础。瘘管剔除挂线术就是在此基础上发展而来，是在术中切除内口，完整剔除肛管直肠环以下的瘘管，肛管直肠环以上的部采用挂线的方式。王昱等3采用“高位隧道剥离、低位切除术”治疗36例高位复杂性肛瘘，治愈率达100%，随访6个月无复发，疗效与“高位挂线、低位切开”相当。该术式能完整的切除病变组织，具有一次性治愈，复发率低等优势，但由于损伤过多肛门括约肌，有肛门失禁等不良并发症。
1.2切开挂线术。我国明代首创了肛瘘挂线疗法，《古今医统大全》中“上用草探一孔，引线系肠外，坠铅垂悬，取速效。药线日下，肠肌随长……不出二旬，线既过肛如锤脱落。”挂线是以线代刀，利用慢性勒割作用缓慢切开瘘管及周围组织，同时引流渗液，刺激创面，达到加速创面愈合，减轻肛门括约肌损伤的目的。目前临床上常用的切开挂线术有以下几类。
1.2.1低位切开高位实挂线术：该术式是先部分切开肛管直肠环以下皮肤和组织，而肛管直肠环以上部分则釆用实挂线法，术后逐步紧线，缓慢割断括约肌。避免了一次剖开全部组织的痛苦，具有缩短疗程、减少瘢痕、保持肛门功能、疗效确切等优点，是目前普遍应用于临床的方法。戴宗林4采用切开挂线法治疗高位肛瘘128例，均经一次手术治愈，疗程20-60天，随访115例，均无复发及后遗症。但由于该手术仍需切除部分肛门括约肌，通过挂线慢性切断括约肌，存在肛门失禁风险。术后逐渐紧线，痛苦大，治疗周期长，松紧程度及拆线时机不好掌握。
1.2.2低位切开高位虚挂线术：随着临床医生的不断创新，低位切开高位虚挂线术应运而生。虚挂线采用引流管理念，摒弃了传统挂线的慢性勒割作用。高位瘘管采用虚挂线，后期不紧线，虚挂线起到异物刺激和引流作用。常树勋等5人开展“对口切开旷置垫棉法结合松挂线术”治愈率与切开挂线组对比无统计学意义，减少了创面愈合时间和肛门漏气。闫秋芳等人6采用“虚实挂线”治疗68例复杂性肛瘘，在术后疼痛、住院时间、创面愈合时间明显优于传统实挂线组。虚挂线在临床上的随机对照研究尚少，还未在临床上广泛推广，有待更进一步大规模临床研究。
1.2.3切挂部分缝合术：切挂部分缝合术是内口切开，主管行半切开，彻底清除病变组织，部分缝合瘘管，肛管直肠环挂线。苏开荣7采用切开缝合挂线术式治疗高位复杂性肛瘘获得较满意治愈率，59例患者术后随访半年至3年，无复发及肛门失禁、肛门移位、肛门畸形等不良事件。这种手术的优点是通过缝合可以保护并维持肛门的功能和正常形态，缩短疗程。但是由于管道比较深，缝合张力高，可残留死腔，容易继发感染，引起术后复发。
1.3瘘管填塞术。这种新术式首先将病变内口切除，待瘘管炎症消失后，肉芽生长完全，将内口缝合起来。将纤维蛋白胶、生物补片或肛瘘栓将内口、瘘道填充。Sentovich8通过研究发现，该术式有效率为85%，但远期疗效只有69%。使用Ratto9课题组对11例肛瘘患者进行研究，随访5个月结果显示，72.7%的患者症状消除。Jamshidi等10对7例开放性损伤引起的肛瘘患者进行治疗，其中6例接受生物补片治疗，瘘口闭合率为83.33%。该术式的发明为肛瘘疾病治疗开辟了全新的方向，可减手术对肛门括约肌的损伤，减轻疼痛，加速愈合，但远期复发率高，费用昂贵，目前在国内开展较少。
1.4LIFT和LIFT-Plug术。又称括约肌间瘘管结扎术，2009年由泰籍华裔Rojanasakul A教授首次提出。LIFT术适用于已形成瘘管的内口明确、瘘道无感染、瘘管清晰的经括约肌肛瘘或括约肌间肛瘘。LIFT的主要操作要点在于闭合内口，将病变的肛腺摘除，将括约肌两侧的瘘管缝合起来，对治疗经括约肌瘘以及括约肌上瘘方面能够充分发挥出其优势。Jothimurugesan等11对LIFT术治疗复杂性肛瘘疗效进行系统评价，其初始治愈率为40%-94%，且手术操作安全简单，肛门失禁风险率低。王振军12将LIFT和脱细胞材料结合起来形成一种新的方法，取LIFT-Plug术。赵丹丹、李春雨等13采用LIFT-Plug术治疗经括约肌型肛瘘，对照组采用切开挂线术，LIFT-Plug术在创面愈合时间、出血量、治愈率方面有明显优势。但该术式适用范围局限，并不适用于大多数肛瘘。
1.5直肠黏膜瓣或肛周皮瓣推移闭合内口。直肠黏膜瓣推移术在复杂性肛瘘的治疗上有着广泛的应用，该术式是在距离内口下端0.5cm的地方切出舌状黏膜瓣，将内口摘除，把黏膜瓣和肛缘皮肤缝合起来，内括约肌进行间断性缝合，保持外口开放引流。1991年Lechner 14报道了采用该术式治疗28例肛瘘患者，随访8.1个月，所有患者治愈，无复发。Ertem等15采用松弛挂线结合直肠黏膜瓣推移术治疗经括约肌肛瘘患者13例，仅1例患者出现术后肛门僵硬及疼痛，无肛门失禁及复发。该术式一期缝合瘘管及内口，不能彻底引流，存在远期复发风险。
1.6可视辅助系统下肛瘘治疗术。可视辅助系统下肛瘘治疗术（VAAFT）是在内镜系统帮助下，探查出内口的位置，瘘管及其分支走形、在视野下，通过电刀将瘘管摘除，然后通过直线吻合器处理内口。这种术式充分发挥了内镜的优势，能够更准确地定位内口、瘘管，对肛门括约肌损伤小，缩短了愈合时间，减轻患者疼痛。Meinero等16第一次将视频辅助技术引入到肛瘘的治疗中来，并运用这种全新的方法治疗136例肛瘘患者，对其中96例患者进行超过8个月的随访，无严重并发症，2~3个月的治愈率为73.5%，一年的治愈率为87.1%。该术式要求具备瘘管镜系统及熟悉的操作经验。目前在国内开展得较少，缺乏大样本的临床研究数据。
1.7干细胞移植术。间充质干细胞具有自我更新、多向分化的功能和免疫调节等多种生物学特性。首先对瘘道进行搔刮处理，然后在瘘道中注入间充质干细胞，将内口缝合起来，封闭外口。这种方法的不会影响肛门括约肌功能，并且能够对同一个患者多次治疗，然而治疗成本较高。Herrerosd等17在一项Ⅲ期研究阶段获得了83.3%的治愈率。国内学者在该领域有相关研究报道尚缺乏。随着研究成果的不断丰富，干细胞移植术在治疗肛瘘方面的价值将更加充分地体现出来。
2结论
综上所述，如何解决根治肛瘘与保护肛门功能之间的矛盾仍是需要解决的问题。传统的切除括约肌的手术方式如肛瘘切开术、肛瘘剔除术，切开挂线术等对肛门括约肌的创伤较大，术后恢复时间长，痛苦大，肛门变形，肛门失禁率高。新型材料和虚挂线等创新疗法对肛门功能损伤较小，但复发率高，价格昂贵，技术尚不成熟。所以，肛瘘的治疗不应一味强调彻底性，应该权衡肛门括约肌功能、治愈率之间的关系。复杂性肛瘘的治疗应提倡微创理念，尽量减少肛门括约肌功能的损伤，保护肛门功能。近年来出现了不少保留括约肌术式，虽处于初级阶段，疗效评价不一，但经过不断实践，总结经验，微创的、修复性的、不损伤肛门功能的治疗方式在未来可能取代传统术式，成为肛瘘治疗的主流。
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