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摘要：目的分析完全性直肠脱垂采取经肛门直肠脱垂粘膜切除术加肛门括约肌折叠加固术治疗的临床效果。方法选取2011年5月至2015年5月期间我院收治的完全性直肠脱垂患者10例作为研究对象，均为II、III度直肠脱垂，采取经肛门直肠脱垂粘膜切除术联合联合肛门括约肌折叠加固术治疗，分析其手术效果，并统计记录其术后并发症发生情况。结果本组术后有2例肛门脓肿，主要由埋线法切口处理不当所致，无排便困难、肛门失禁及直肠粘膜部分脱垂等并发症发生；所有患者均为一次性治愈，术后随访3个月~2年，无复发现象，排便次数（2.3±0.4）次/d；其中优8例，良2例，有效率为100%。结论完全性直肠脱垂采取经肛门直肠脱垂粘膜切除术联合肛门括约肌折叠加固术治疗可取得较好的效果，且安全性好，在临床中具有良好的应用价值。
关键词：完全性直肠脱垂；经肛门直肠脱垂粘膜切除术；肛门括约肌折叠加固术
本文引用格式：刘扬,路明.经肛门直肠脱垂粘膜切除术加肛门括约肌折叠加固术治疗完全性直肠脱垂10例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(92):47-48.
Treatment of Complete Rectal Prolapse with 10 Cases of Complete Rectal Prolapse Treated by Excision of Anal Rectal Prolapse and Anal Sphincter
LIU Yang,LU Ming
(The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi Xinjiang)
ABSTRACT:Objective To analyze the clinical effect of the treatment of complete rectal prolapse and the treatment of anal rectal prolapse with mucosal resection plus anal sphincter.Methods 10 patients with complete rectal prolapse treated in our hospital from May 2011 to May 2015 III were selected as the research object.All patients were treated with II and~2013 degree rectal prolapse.Results This group after operation of anal abscess in 2 cases,mainly by catgut embedding method to cut processing caused by improper,difficult defecation,incontinence of anus and rectum mucosal prolapse complication.All patients were cured at one time,postoperative follow-up for 3 months to 2 years,no recurrence,defecation(2.3+0.4)once daily;excellent in 8 cases,good in 2 cases,efficiency was 100%.Conclusion The complete rectal prolapse by the anus and rectum prolapse mucosal resection combined with anal sphincter muscle folding and reinforcement of the treatment can achieve good results,and good safety,and has good application value in clinic.
KEY WORDS:Complete rectal prolapse;Anal rectal prolapse and mucosal resection;Anal sphincter muscle folding and reinforcement
0引言
完全性直肠脱垂是临床常见的危重疾病之一，病情较重，保守治疗往往无效，需采取手术治疗。已有文献报道，对完全性直肠脱垂采取经肛门直肠脱垂粘膜切除术加肛门括约肌折叠加固术治疗可恢复直肠的正常解剖结构，且安全性较好[1]。为探讨该手术的临床效果，笔者选取2011年5月至2015年5月期间收治的完全性直肠脱垂患者10例的临床资料进行分析，现将整理的数据结果进行如下总结。
1资料和方法
1.1一般资料
选择2011年5月至2015年5月期间我院收治的完全性直肠脱垂患者10例，均为II、III度直肠脱垂患者，男6例，女4例，年龄18~68岁，平均（42.3±2.4）岁；病程2~12年，平均（6.7±1.4）年；其中II度脱垂3例，III度脱垂7例；伴慢性腹泻2例，顽固性便秘2例，直肠息肉1例；有2例曾行注射疗法均复发，2例患者有不同程度子宫后倾。
1.2方法
所有患者术前2~4h清洁灌肠，患者取截石位，椎管内麻醉，应用碘伏对肛门消毒，直肠腔应用粘膜碘。首选采取经肛门直肠脱垂粘膜切除术，扩肛后，应用浓度为1%的碘伏对直肠粘膜进行消毒处理，根据直肠粘膜的松弛度，选择“0”号肠线作3~4排平行于直肠纵轴的柱状缝合，使松弛粘膜折叠。与截石位齿线上1~2cm处做“8”字横行缝合，并结扎处理，进出针距直肠粘膜处1~2cm，随后应用直角钳夹夹住针刺，第一针从齿线上部约1.5cm直肠粘膜开始，缓慢向肛门外套叠状将丝线引出，经消毒处理后，采取同样方法缝扎第二针，依次向上缝扎直至不能脱出直肠粘膜位置。采用同样方法对截石位7点、11点处进行缝扎。
肛门括约肌折叠加固术：对直肠粘膜松弛者，首先从截石位6点开始，于齿线2~3cm处做一顶角向尾骨的等腰三角形切口，逐层切开皮肤及皮下组织，确定括约肌位置后，沿括约肌表面潜行分离，随后使用4号丝线将括约肌折叠缝扎4~5针，此时等腰三角区域的皮肤缺损形成一纵行切口，缝合对边即可。若肛门仍能容纳2指以上，采取同样方法在截石位的12点处，将部分括约肌折叠，紧缩后的肛门以容纳2指为宜。手术结束后，若肛门括约肌松弛，采取埋线法，于齿线下2.0~3.0cm处的2点、6点、10点处分别做一个三角放射状口，长度约为1cm，深达括约肌，缓慢分离括约肌，避免组织损伤，深度达1cm，应用大圆针10号双丝线，从截石位2点处进针直至括约肌内，沿括约肌穿线达6点切口处，从分离的括约肌中间拖出。采用同样方法从6点切口处直至10点切口处，最后在2点处拖出，于括约肌内将丝线打结，肛门以容纳2指为宜[2]。经消毒处理后，缝合小切口。
术后所有患者进食3d，并适当给予补液及抗生素治疗，术后3d进流质饮食后给通便药，保持大便通畅，便后坐浴。术后卧床休息2周，避免增加腹压的运动，预防咳嗽；术后3个月内禁止患者参加体重劳动。观察所有患者术后并发症发生情况，术后随访3个月~2年，分析其手术效果。
1.3评价指标
疗效判定标准[3]：术后便秘症状消失，排便正常为优；术后便秘症状有所缓解为良；术后便秘症状无改善或近期死亡为差。
2结果
2.1术后并发症发生情况
该手术后常见的并发症有排便困难、切口感染形成肛门脓肿、肛漏、肛门失禁及直肠粘膜部分脱垂等，本组近有2例因切口形成肛门脓肿，主要原因为埋线法切口处理不当所致，其余患者无排便困难、肛门失禁及直肠粘膜部分脱垂等并发症发生。
2.2随访情况
所有患者均一次性治愈，术后随访3个月~2年，无复发现象，排便次数一天1~3次，平均（2.3±0.4）次/d，其中有2例术后3~4个月内在排便时发生直肠粘膜轻度外翻，排便后可自行恢复。按疗效判定标准：优8例，良2例，有效率100%。
3讨论
直肠脱垂是临床常见的疾病，是由直肠、肛管甚至乙状结肠下端向下移动突出肛门外的一种病理状态，根据脱垂程度，可分为部分性脱垂和完全性脱垂两类。其中部分性脱垂主要为仅黏膜下脱，而完全性脱垂则为直肠全层下脱，严重的可能造成肛管及直肠翻出肛门外，若不及时加以治疗或处理不当，长期脱垂可能因阴部神经损伤造成肛门周围感染、溃疡、肛门失禁、直肠出血及较窄坏死等，因以手术治疗为主[4]。
目前直肠脱垂的发病原因尚不清楚，有学者认为肠套叠学说、滑动性疝学说是直肠脱垂的主要发病机制。肠套叠学说：有学者经排粪造影观察，发现乙状结肠与直肠上段交界处的大肠环状套叠逐渐向下脱出肛门[5]。滑动性疝学说：疝形成过程中，腹腔后位的脏器，如降结肠、右侧的盲肠、左侧的乙状结肠及前位的膀胱等脏器，随后腹壁层下降滑经疝门，使其形成疝囊的一部分[6]。有研究认为，直肠脱垂的发生与病理改变有关，其中直肠周围支持组织松弛、肛门括约肌松弛是造成该病发生的主要病理改变，同时也与提肛肌分离、Douglas陷窝过低、直肠呈垂直状态、乙状结肠过长及骶骨与直肠分离等有关[7]。临床治疗完全性直肠脱垂的手术方法较多，按手术入路分为经会阴、经腹、经腹会阴手术。大致手术方位：加强肛管括约肌、骨盆底，消除直肠膀胱或子宫陷凹，提高、固定直肠及切除多余的乙状结肠及直肠等。目前临床常用的手术方法有：直肠悬吊固定术、直肠前壁折叠术、耻骨上直肠悬吊术、骶骨上直肠悬吊术、直肠乙状结肠部分切除术、腹腔镜直肠固定术、经腹直肠乙状结肠部分切除术、经会阴直肠黏膜切除肌层折叠术、经肛门直肠脱垂粘膜切除术等。由于不同手术方式在疗效方面有一定差异，手术方法的选择尚存在争议[8]。临床上，无论选择何种术式，均需遵守以下原则：缩小肛门；切除脱垂的多余肠段；加强肛门括约肌的节制机能[9]。根据病因及病理改变不同，为进一步提高治疗效果，目前临床提倡多种手术结合治疗完全性直肠脱垂。经肛门直肠脱垂粘膜切除术是治疗完全性直肠脱垂的主要手段，切除直肠粘膜后，对直肠粘膜或对括约肌进行缝扎折叠，可达到良好的效果。该手术具有操作简单、手术适应症、疗效较佳的特点，同时该方法不经腹腔，可有效避免经腹直肠乙状结肠部分切除术、经会阴直肠黏膜切除肌层折叠术引起的盆腔神经损伤。经直肠粘膜缝扎折叠后，直肠粘膜下层及部分肌层组织瘢痕化，从而缩小直肠的壶腹部，同时也加强了肛门括约肌的节制功能[10]。
本研究中，所有患者均一次性治愈，优8例，良2例，有效率为100%，术后随访3个月~2年，无复发现象，且无肛门失禁、直肠粘膜部分脱垂、排便困难等并发症发生，便秘症状消失，提示经肛门直肠脱垂粘膜切除术加肛门括约肌折叠加固术治疗完全性直肠脱垂可取得较好效果，且术后并发症少。在手术过程中，因注意以下几点：①充分暴露手术视野，确定直肠粘膜位置后，缝扎直肠粘膜的同时，因将直肠脱垂粘膜及肌层组织尽量向肛门外牵拉，确保充分折叠，使折叠达到直肠粘膜上部。②牵拉时，应从截石位开始，用直角钳交替向肛门外牵拉，切记用力过猛，避免损伤直肠粘膜，通常在截石位3点、9点处沿骶骨的弧度将丝线向肛门外牵拉，确保丝线与直肠纵轴平行。③缝合技术及折叠柱状的设计是决定手术成败的关键，因缝合折叠成柱状后，直肠腔可明显缩小。因此，在缝合折叠术中，一般行2排柱状折叠缝合，病情较重者可行3~4排缝扎。缝扎时，进针深度必须达到直肠粘膜下层，否则因瘢痕粘连不彻底而出现复发现象。④肛门紧缩采取埋线法时，缝针应沿肛门括约肌拖出，切记缝于肛门括约肌外及皮下组织[11]。对于术后并发症的处理，常见的并发症状有排便困难、切口感染形成肛门脓肿、肛门失禁及直肠粘膜部分脱垂等，其中轻度直肠粘膜拖出时可不给予处理，不影响排便；症状较重时可采取粘膜分组结扎，使坏死的直肠粘膜组织坏死脱落，创面愈合。若术后切口感染形成脓肿时，可及时引流并给予抗炎治疗，术后1个月拆除紧缩的缝线[12]。笔者认为完全性直肠脱垂，采取经肛门直肠脱垂粘膜切除术加肛门括约肌折叠加固术，符合直肠脱垂的发病机理。两种手术方式联合应用治疗完全性脱垂的临床效果较单纯一种术式的效果更好。因本研究样本例数较少，关于联合术式与单一术式的临床效果比较，还需加大样本例数，作进一步分析比较。
综上所述，完全性直肠脱垂采取经肛门直肠脱垂粘膜切除术加肛门括约肌折叠加固术治疗可取得较好效果，手术成功率高，术后并发症少，且无复发现象，值得临床推广。
参考文献
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