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摘要：目的对我院儿科已发生烫伤事件使用根本原因分析法(RCA)进行根因与近端原因分析,制订有效的预防措施,降低住院患者烫伤不良事件的发生,提高患者住院安全性。方法应用头脑风暴法、两步递进式追问根因确认法及系统因素追溯法(根本原因分析法工具)对我科2016年-2018年发生的7例烫伤不良事件进行分析。结果运用根本原因分析法对住院患者烫伤不良事件进行管理,措施规范、改进后无烫伤不良事件发生。结论根本原因分析法助于确认住院患者烫伤根本原因,建立、实施完整的预防措施,明显减少住院患者烫伤事件的发生。
关键词：烫伤；护理安全；根本原因分析
本文引用格式：马兰.儿科7例住院患者烫伤的根本原因分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):321,334.
0引言
烫伤是烧伤热源分类的一种类型,是一种由高热、电、化学品、摩擦或辐射导致的对肉体或皮肤造成的伤害[1]。根本原因分析法(rootcauseanalysis,RCA)是指针对严重伤害事件,经过回溯性调查过程,广泛收集各种主、客观科学证据,区分出近端与远端原因,以了解造成失误的过程和原因,并进行系统性检讨,研拟改善策略,以减少失误的发生[2]。
1资料与方法
1.1一般资料
2016年至2018年我科发生烫伤7例，浅Ⅱ度5例,深Ⅱ度2例;使用热源原因:洗脚2例,准备配奶或喝水4例,使用热水袋1例。烫伤致热源:热水7例,烫伤致热源使用者主要是病人家属,100%。烫伤部位:足部2例,面颈、前胸部4例，腹部1例。
1.2根本原因分析法
本研究应用头脑风暴法、两步递进式追问及系统因素追溯根因确认法。
1.2.1根本原因分析法前准备
①成立科室防烫伤护理安全管理小组:防烫伤护理安全管理小组由我科质控小组成员承担。成员中主管护师4人、护师2人。收集资料前对小组成员进行根本原因分析法相关知识的培训。小组成员分别收集资料、进行事件成因分析与改进方案制定、方案督导检查工作。资料的收集按照“叙事时间表”工具确认事件发生经过。②确认关联因素,找出与事件相关的系统因素。收集2016年-2018年住院患者烫伤不良事件总计7例。按照5M1E方法确定事件的主干原因为系统分类原因[3],5M1E方法指人、设备、材料、方法、信息、环境。③列出事件的流程:按照评估、准备、热源使用方法、解除热源的操作流程顺序,梳理每个事件发生的过程。发现正在运行的制度、流程中“热源或可能致烫伤事件的防烫伤护理工作流程”不完善,操作程序中存在风险热源确认模糊、评估要素欠完整3个方面的问题。
1.2.2根本原因分析
①主干原因：小组对6类主干原因,使用头脑风暴法，讨论出原因，逐个联系到主干原因上。②近端原因:小组成员用头脑风暴法,找出的近端原因。近端原因造成事件较明显的原因。③确认根本原因：根本原因确认的方法包括两步递进式问答选择法或原因树法。本研究采用2步递进式问答选择法。即按照“当此原因不存在时，此问题是否还会发生”“若此原因被矫正或排除,假如再有相同诱发因素,是否还会再有类似问题发生”的递进式提问的回答结果(是/否)辨別根本原因和近端原因。“是”为近端原因，“否”为根本原因[4]。
通过以上分析,最终筛选出病房住院病人烫伤的根本原因有低年龄（1-3岁）感知能力及保护反应弱、家属不规范操作、使用中热源保护不当，热源使用温度不符要求4项。其根因构成比见表1。
根据根因确定原则，追究潜在错误,确定病区烫伤系统根因为：对家长未建立风险识别程序及警告机制；护士指导家属的管理程序欠缺;使用热源告知欠缺；无热源温度测评制度与执行标准。
1.2.3制订及执行改进对策针对根本原因,制定对策。
1.2.3.1病区病人防烫伤改进对策
①建立烫伤风险识别程序:确定高风险患者为1-3岁、感知觉异常/迟钝年长儿;规范热源使用流程。确定风险热源种类及风险环节,强化家长风险识别意识。确定常用风险热源为暖水袋、热水、热饮，禁止使用橡胶热水袋。烫伤风险工作程序为各足浴、递取热物(热饮)时。②规范防烫伤风险评估时段为入院时、评估内容为患者风险、家长风险意识。③限制家属不规范操作对策:对高烫伤风险病人,护士反复对家长进行宣教。④完善宣教工具:将住院病人防烫伤注意事项纳入病历的“入院宣教告知”内容,确认家属知晓并签字,以引起重视。制作图文并茂的“防烫伤提示图”,并配置在每个病室的提示墙面上,普及防烫伤知识。建立提示标识制度。规范使用热源病人床头“防烫伤”标识使用提示,提高家属安全意识[5]。
2结果
病人防烫伤改进措施执行后,近1年未发生住院病人烫伤不良事件。
3讨论
3.1烫伤风险识别是烫伤预防的基础
烫伤预防的各项措施中,风险识别是烫伤风险管理的基础。本组患儿年龄在１～３岁,此年龄小儿活泼好动，对周围环境、事物好奇心强，但身体的协调性比较差，极易将能触及到且盛有开水或热汤等容器碰翻或被绊倒而造成烫伤；家长对日常生活中的小环节不够注意；患者缺乏生活常识和自我保护意识等，是儿科患者发生烫伤的主要原因。7例烫伤事件中,家长不规范操作均因缺乏风险意识所致。通过规范热源使用风险识别程序,家长在使用热源时均对热源风险因素进行评估,结合其他措施,有效地减少了烫伤的发生。
3.2热源的规范使用是烫伤预防的关键
通过根本原因分析法发现,儿科烫伤事件在人、机、料、法、环、测系统要因中,人、物、法均是主要的根本原因,烫伤事件的管理制度要细化，使其可执行。用于饮用、保暖、热敷、足浴为目的热源使用,存在于日常生活中。护士和患者家属习惯于经验式操作方法。
3.3预防措施
3.3.1加强预防烫伤宣传教育，提高人群安全意识
使家长认识到小儿烫伤的严重性及危害性，从根源上预防及避免小儿烫伤的发生。
3.3.2加强对家长预防教育
指导家长加强对小儿的监护，防止各种可能造成的疏忽，避免各种危险操作；在浴盆内洗脚、洗澡时，应先放冷水后加热水；取暖时应防止热水袋的热水渗漏，在容器外用厚布套妥善包裹；盛放任何较高温度液体的容器，应放在小儿不能攀及或撞翻的安全地方。
3.3.3加强对小儿开展早期安全教育
医护人员和家长要加强对小儿开展早期安全教育，使小儿从小就树立自我保护意识和安全意识，培养识别潜在危险和躲避危险的应变能力。
4小结
通过对儿科7例住院患者烫伤不良事件进行根本原因分析,准确地找出住院病人烫伤的根本原因及近端原因,针对根本原因采取防烫伤改进措施后,明显降低了儿科患者烫伤事件的发生,提高了儿科患者住院安全性。
参考文献
[1]HerndonDN.Totalburncare[M].4thed.Netherlands:Saunders Elsevier,2012:1.
[2]杨勤荧.根本原因分析法在护理实践中的应用[J].中国护理管理,2012,12(1):17 19.
[3]管理6要素[EB/OL].[2015 0215].http://wenku.baidu.com/link?url=TePC_aaQvum1dnlA8ytxz0yT nZREDvIaQT1rMPxdv C2Fg7vVKmC tnZcpGhM3Mo5NvpFlI2Rns1HruiYgubno2QFToN6il21 FOCpwmLnDm.
[4]覃惠英.运用科学管理手段促进护理质量持续改进[J].中国护理管理,2010,10(6):25 26.
[5]康凤英,刘璐,薛宁宁,等.14例住院病人烫伤不良事件的根本原因分析[J].护理研究,2015,29(下旬版):2643-2647.
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