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摘要：目的通过分析住院患者跌倒/坠床不良事件发生的分布特征，分析导致住院患者跌倒/坠床的主要根本原因，为该院制定跌倒/坠床预防策略提供理论和实证依据。方法搜集某三级乙等综合医院2017-2018年护理人员通过非惩罚性自愿上报系统呈报的跌倒/坠床不良事件78例，从患者性别、年龄、评分、发生时间、地点、科室、病种、行为、后果等级、处理措施、报告人、当事护士职称和工作年限等十三个方面进行分布特征描述，应用根因分析法（RCA）、帕累托图管理工具，找出该院住院患者跌倒/坠床发生的主要根本原因。结果该院住院患者跌倒/坠床存在较为明显的“四高”分布特征，该院要对“四高”项目加强管理，结合帕累托图汇总的RCA主要根本原因。结论本研究展现了该院住院患者跌倒/坠床的分布特征与主要根本原因，提示对具有高危特征的对象和项目加以针对性的护理措施，可能有助于减少住院患者跌倒/坠床的发生率和损伤结局。
关键词：跌倒/坠床;分布特征;根本原因;分析
本文引用格式：方博，张华华，刘海媛，等.住院患者78例跌倒/坠床事件临床分布特征与根本原因分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(75):116-118.
0引言
患者安全是医疗质量和品质的基石，护理不良事件管理是患者安全管理的重要内容，其中跌倒/坠床发生率是评价护理管理质量的重要指标之一[1]。本文分析了某三级乙等综合医院2017-2018年发生的78例跌倒/坠床事件的住院患者资料，探寻住院患者跌倒/坠床的主要根本原因，以期为护理同仁制定有效的防范措施提供参考依据。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2017年1月至2018年12月某三级乙等综合医院护理人员通过医院医疗安全（不良）事件上报系统（康网）上报的跌倒/坠床事件78例，及各相关科室对事件开展的根本原因分析（RCA）上报表78份。
1.2研究方法
将筛选的78例跌倒/坠床坠床事件导出Excel表格，从患者性别、年龄、评分、发生时间、地点、科室、病种、行为、后果等级、处理措施、报告人、当事护士职称和工作年限等十三个方面进行分布特征描述[2]；对科室对跌倒/坠床发生的根本原因分析（RCA）结果进行统计分析，应用帕累托图提取事件发生的主要根本原因及影响因素；该院根据患者跌倒/坠床的伤害程度将其分为Ⅰ级：不需或只需稍微观察与治疗，如擦伤、挫伤、不需缝合至皮肤小撕裂伤；Ⅱ级：需冰敷、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察，如扭伤、大或深的撕裂伤、小挫伤等；Ⅲ级：需医疗处置及会诊，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等[3-5]。
2结果
2.1患者年龄和性别分布见表1。
2.2发生科室和主要诊断病种分布见表 2。
2.3发生时间、行为和地点分布见表 3。
2.4跌倒 / 坠床评分、损害等级和处理措施分布见表 4。
2.5报告人、当事护士职称和工作年限分布见表5。
2.6 78例住院患者跌倒/坠床的根本原因分析见表6、图1。
3小结
总之，该院住院患者跌倒/坠床存在较为明显的“四高”分布特征，该院要对“四高”项目加强管理，结合帕累托图汇总的RCA主要根本原因[6]，建立有针对性和个性化措施，使得在患者跌倒/坠床的评估、宣教、预警、预防、处理等环节做到前瞻性的应对和管理，降低跌倒/坠床发生率，进一步保障患者安全[7,8]。
参考文献
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