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摘要：目的调查脑卒中后急性期肺部感染发生率，并探讨并发肺部感染的危险因素。方法采用多中心、横断面调查研究设计，收集2017年9月至2018年10月我市3家综合医院急性脑卒中（包括脑梗死和脑出血）患者，依据卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组制定的临床诊断标准诊断肺部感染，计算卒中后急性期肺部感染患病率，采用多元logistic回归分析筛选卒中后急性期肺部感染的危险因素。结果：共调查2654例急性脑脑卒中患者，其中脑出血716例，脑梗死1938例，共289例并发肺部感染，发生率10.89%，脑出血组发生率为9.49%（68/716），脑梗死组发生率11.40%（221/1938）；多因素Logistic分析发现年龄高、院前依赖、心房颤动、NIHSS评分高、意识障碍、吞咽障碍、机械通气是脑卒中患者并发肺部感染的独立预测因素。结果与结论急性脑卒中后肺部感染多发生于老年患者，有院前依赖、心房颤动、NIHSS评分高、意识障碍、吞咽障碍、机械通气患者肺部感染的危险性高
关键词：脑卒中；并发症；肺部感染；危险因素
本文引用格式：肖艳，魏彪.急性脑卒中后并发肺部感染的现况调查及危险因素探讨[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(81)：217-219.
Situation Investigation and Risk Factors Discussion of Complicated Pulmonary Infection after Acute Stroke
XIAO Yan 1,WEI Biao 2
(1.Sichuan Yibin Health School,Yibin Sichuan 644000;2.Oncology Department,Yibin City the Second People's Hospital,Yibin Sichuan 644000)
ABSTRACT：Objective to investigate incidence of acute pulmonary infection after stroke and explore risk factors of pulmonary infection.Methods collect acute stroke patients(including cerebral infarction and cerebral hemorrhage)in three general hospitals of our city from September 2017 to October 2018 with multi-center and cross-sectional investigation design.Diagnose pulmonary infection according to clinical diagnostic criteria established by consensus group of Chinese experts in diagnosis and treatment of stroke-related pneumonia,and calculate pulmonary infection prevalence in acute stage after stroke.Screen risk factors of acute pulmonary infection after stroke with multivariate logistic regression analysis.Results among 2654 cases acute stroke patients,716 cases were cerebral hemorrhage,and 1938 cases of cerebral infarction,289 cases of complicated pulmonary infection,with incidence of 10.89%.In cerebral hemorrhage group,incidence of pulmonary infection was 9.49%(68/716),and that was 11.40%in cerebral infarction group(221/1938).Multivariate logistic analysis showed,independent predictors of pulmonary infection complicated with stroke patients included older age,pre-hospital dependence,atrialfibrillation,high NIHSS scores,consciousness disturbance,dysphagia and mechanical ventilation.Conclusion pulmonary infection after acute stroke mostly occurred for elderly patients,those had high risks with symptoms of pre-hospital dependence,atrialfibrillation,high NIHSS scores,consciousness disturbance,dysphagia and mechanical ventilation.
KEY WORDS：Stroke;Complications;Pulmonary infection;Risk factors
0引言
肺部感染是脑卒中临床最常见的内科并发症之一，导致病情复杂、增加治疗难度、住院时间延长、医疗费用增加，是卒中死亡的重要原因之一[1]。因此，在急性脑卒中患者中及时识别可能发生肺部感染的高危患者，并采取有效的手段预防肺部感染，最大程度的减少肺部感染的发生，提高卒中患者的治疗水平、降低死亡、减轻残疾是非常有现实意义的[2]。既往国外有文献报道卒中后肺部感染的发生率为7%-22%[3]，但国内相关调查数据不多，本研究采用多中心协作的方法对本地区3家综合医院在2017年10月至2018年10月的急性脑卒中患者并发肺部感染的发病情况进行调查，并对并发肺部感染可能的危险因素进行分析，现将结果报告如下。
1资料和方法
1.1研究设计。采用多中心、横断面调查研究设计，观察急性脑卒中患者住院期间肺部感染的发生率，并探讨脑卒中后肺部感染发病的危险因素。本研究由四川省宜宾卫生学校附属医院联合宜宾市第一人民医院和宜宾市第二人民医院合作进行。连续调查2017年10月至2018年10月在上述医院就诊且发病在24h内住院的急性脑卒中患者。入组标准：①所有脑卒中患者的诊断均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的脑梗死和脑出血诊断标准[4]，②脑卒中的诊断并均经头颅CT或MRI检查证实，③年龄＞18岁，卒中发病时间在2周以内，④全部患者或家属知情同意参与本研究。排除标准：①蛛网膜下腔出血，②外伤后脑出血，③瘤卒中，④住院24 h内死亡或自动出院的患者以及病情未愈自动出院或转院患者，⑤以及拒绝参加本项研究者患者。
1.2研究方法
1.2.1收集患者信息：采用病例报告表首收集患者的人口学资料（包括年龄、性别），发病前残疾信息（改良Rank量表（mRS）评分≥2分定义为依赖[5]）、既往疾病史（包括高血压、糖尿病、高血脂、心房颤动、心力衰竭、冠心病、卒中/TIA等），临床参数（包括是否有意识障碍、美国国立卫生研究院卒中评分量表（NIHSS）评分[6]、是否有吞咽障碍（洼田饮水试验评分≥3级认定存在吞咽障碍[7]）、是否机械通气，实验室数据（包括入院时外周血白细胞计数、血浆白蛋白水平、超敏c-反应蛋白水平）。
1.2.2肺部感染的诊断标准：采用2010年卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组制定的临床诊断标准[8]：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：①发热≥38℃；②新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加莺，伴或不伴胸痛；③肺实变体征，和/或湿罗音；④外周血白细胞≥10×109／L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等
1.3统计分析。用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料用均数±标准差和中位数（四分位数间距）表示；计数资料用频数和百分率表示，t检验用于比较正态计量变量，Kruskal-Wallis检验用于比较非正态计量变量，计数资料比较用卡方检验。采用多因素Logistic回归计算比值比（odds ratio，OR）及可信区间（confidence interval，CI），以上统计均采用双侧检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1肺部感染的发生率。如表1所示，本研究共调查2654例急性脑卒中患者，发生肺部感染289例，肺部感染的发生率为10.89%，通过胸部CT或X线胸片证实的大叶性肺炎34例，小叶性肺炎88例，小斑片状肺炎167例。脑出血组肺部感染的发生率（9.49%）低于脑梗死组的（11.40%），但经卡方检验两组比较无显著统计学差异，脑出血组与脑梗死组肺部感染的类型也无无显著统计学差异。
2.2急性脑卒中后肺部感染的危险因素。肺部感染组和无组肺部感染组临床基本特征比较如表2所示，其中女性、年龄高（≥75岁）、院前依赖（mRS≥2分、心房颤动史、心力衰竭史、NIHSS评分、NIHSS评分高（大于8分）、意识障碍、吞咽障碍、机械通气共十个变量单因素分析的P＜0.1，然后将这九个变量纳入多因素Logistic向后逐步回归模型进行多因素分析，结果发现年龄高（≥75岁，OR=1.67，95%CI 1.13-3.98）、院前依赖（mRS≥2分，OR=1.98，95%CI1.15-3.83）、心房颤动史（OR=1.58，95%CI 1.03-2.68）、NIHSS评分高（≥8分，OR=3.26，95%CI 1.68-4.96）、意识障碍（OR=2.65，95%CI 1.32-3.77）、吞咽障碍（OR=3.74，95%CI 1.82-5.07）、机械通气（OR=3.32，95%CI 1.62-5.08）是患者住院期间发生肺部感染的独立危险因素（见表3）。
3讨论
脑卒中（cerebral stroke）又称“中风”、“脑血管意外”（cerebralvascular accident，CVA），是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性卒中（脑梗死）和出血性卒中（脑出血）[9]。脑卒中是我国人群第一疾病死亡和致残原因。肺部感染是脑卒中最常见的并发症，是脑卒中患者的主要死亡原因，文献报道脑卒中后肺部感染的发生率为7%-22%[10-11]。本研究我们通过本地区三家三级医院的急性脑卒中住院患者的横断面调查研究发现脑卒中急性期并发肺部感染的比率是10.89%，这与文献报道比较接近，而且脑梗死组和脑出血组比较，其并发肺部感染的比率没有显著差异，这可能与这两种卒中类型的危险因素、临床变现非常相似有关。
为了了解脑卒中后发生肺部感染的危险因素，本研究采用多元Logistic逐步回归分析发现年龄高（≥75岁）、院前依赖（mRS≥2分）、心房颤动、NIHSS评分高（≥8分）、意识障碍、吞咽障碍、机械通气是患者住院期间发生肺部感染的独立危险因素，推测其原因可能与下列因素有关：①老年卒中患者组织器官发生退行性病变，循环血液中的淋巴细胞转化率降低，淋巴细胞功能低下，免疫功能减低[12]；②院前依赖（（mRS≥2分））患者运动减少、肺功能减低；③有心房颤动史的患者容易发生严重的脑梗死或者严重的脑出血，其病情严重、NIHSS评分较高，甚至合并出现意识障碍和吞咽障碍这些因素都会增加肺部感染的危险[13]；④NIHSS评分高（≥8分）的患者往往合并意识障碍和吞咽困难，咳嗽反射消失，口咽及气管内分泌物或吸入物不能充分排出，导致发生吸入性肺炎的发生[14]；⑤危重患者进行气管插管、气管切开、机械通气等侵入性治疗直接损伤呼吸道粘膜屏障，阻碍纤毛运动，加速口咽部细菌下移，引起下呼吸道感染[15]。本研究分析发现的危险因子也与国内外文献报道的基本一致。
针对上述危险因素，在卒中急性期我们可以采取措施来预防肺部感染的发生，例如：①早期识别和处理吞咽困难，所有卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险，简单有效的床旁试验（如洼田饮水试验）可以帮助我们吞咽障碍，一旦发现有吞咽障碍及时处理并选取合适的进食方式（如鼻胃管）；Hinchey等，发现正规吞咽功能筛查也能降低肺炎发生率，急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有助于降低肺炎的发生[16]。②早期识别和处理意识障碍，对有意识障碍患者，可以早给予鼻饲，鼻饲流质时宜抬高头位20-30°，每次量不宜超过250 mL，以防止食物吸入气管；③NIHSS评分高的患者，往往瘫痪严重，早期康复介入、加强翻身拍有利于保持呼吸道通畅和痰液排除；④对于老年患者和院前依赖患者，予以高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时静脉高价营养，如氨基酸及脂肪乳等，提高机体抵抗力就很重要。
综上所述，脑卒中急性期并发肺部感染的风险较高，发生肺部感染的相关危险因素较多，需要在卒中早期采取措施积极预防肺部肺炎的发生，一旦发生需要给与积极的抗生素治疗。本研究为横断面调查，结果代表性不强，尚需要得到前瞻性纵向研究进一步证实。
参考文献
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