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摘要：目的探讨经皮肾镜取石术（PCNL）术后肾脏大出血行超选择性肾动脉栓塞治疗的疗效，提高经皮肾镜术后大出血的处理水平。
方法选取2010年1月至2018年6月我院PCNL病例，其中发生术后大出血的13例病例行肾动脉造影及超选择性肾动脉栓塞，分析其治疗效果及安全性。
结果13例病例术后大出血通过超选择性肾动脉栓塞，止血成功率100％，无死亡病例，无肾切除，出院后随访无继发再次出血，所有患肾功能均得以保留。
结论大出血是PCNL的一种严重并发症，治疗首选肾动脉造影和超选择性肾动脉栓塞，是安全可靠的止血方法，均可以保留患肾大部分功能，无严重不良反应，正确、及时采取栓塞能给患者减轻痛苦及降低失血风险。
关键词：经皮肾镜碎石；大出血；肾动脉造影；肾动脉栓塞
本文引用格式：黄文杰,姚剑江,李锋.PCNL术后大出血行超选择性肾动脉栓塞的临床价值[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(51):362+366.
0引言
PCNL是治疗肾脏结石和腰4椎体以上输尿管结石的有效手段，因其创伤小、术后恢复快而广泛运用临床手术。但PCNL仍然会出现严重并发症，术后大出血是严重并发症之一。
回顾分析我院在2010年1月至2018年6月开展的PCNL，术后发生严重出血行超选择性肾动脉栓塞的13例病例，就有效治疗手段进行分析讨论。
随着介入技术水平发展，肾动脉造影和超选择性肾动脉栓塞作为PCNL术后大出血首选治疗，同开放手术比较，其创伤小，而且能最大限度地保留患侧肾组织的功能，现对这13例病例进行分析，报告如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料。选取2010年1月至2018年6月我院PCNL术后大出血行超选择性肾动脉栓塞的13例病例，男性7例，女性6例，年龄31-64岁，平均47.5岁。轻度肾积水6例，中度肾积水4例，重度肾积水3例；输尿管上段结石5例，肾结石8例；2例合并糖尿病，其余均无糖尿病、高血压、凝血功能异常及脊柱畸形。术前均行超声、KUB+IVU和（或）CT检查明确诊断。
1.2PCNL方法。采用全身麻醉,麻醉成功后，患者取截石位，输尿管镜下留置患侧上尿路输尿管导管，输尿管导管固定在导尿管上，然后改俯卧位，B超引导下经12肋下或11肋间穿刺，建立18F或20F操作通道。置入F9/11输尿管镜采用钬激光或气压弹道碎石，术毕放置5F双J管于患侧输尿管，留置F16或F18肾造瘘管。
1.3肾动脉造影及超选择性肾动脉栓塞方法。采用经患者右股动脉穿刺插管，使用非离子型造影剂（碘海醇或碘佛醇）造影，推注造影剂显示患侧肾动脉主干和分支，采用数字减影血管成像技术采集图像，明确患肾出血部位的血管。
在导丝的引导下将导管送至患肾出血的分支动脉，达到超选择性栓塞，然后置入弹簧圈+明胶海绵颗粒栓塞。再次通过造影确定患肾出血的血管被完全栓塞后，拔除导管和导管鞘。穿刺部位加压包扎送回病房，右下肢制动12 h后松开包扎，解除制动。
2结果
12例术后大出血均通过一次超选择性肾动脉栓塞成功止血，1例栓塞二次才成功止血，止血成功率100％，无死亡病例，无肾切除。其中1例术后大出血先采取开放手术肾探查修补，仍未能止血，最终超选择性肾动脉栓塞才成功止血。
其中3例术后大出血反复保守治疗无效，均多次出现膀胱血凝块填塞及输血，最终均超选择性肾动脉栓塞成功止血。其中5例术后拔除肾造瘘管后大出血，一例反复保守后无效，最终通过超选择性肾动脉栓塞成功止血；另四例立即急诊肾动脉造影及栓塞，成功止血，未造成大量输血及膀胱血凝块填塞。
其余4例术后大出血选择立即肾动脉造影及栓塞，均成功止血，未造成大量输血及膀胱血凝块填塞。出院后随访6月均无继发出血，患肾功能均得以保留。
3讨论
根据结石的部位、大小、肾积水等情况，上尿路结石治疗方式不一样，在保守治疗无效情况下，传统以开放手术为主要治疗措施，但对病人创伤较大，恢复慢，随着微创技术的发展，开放手术日渐减少，绝大多数医院均已开展输尿管硬镜、软镜、经皮肾镜碎石取石。对肾积水较重，复杂肾结石，PCNL是最佳选择。
PCNL具有结石清除率高、创伤小、恢复快等优点，但经皮肾镜手术并非无创，它仍会给患者带来一定的创伤，甚至严重并发症。学术界有句名言“感染要命，出血丢肾”，大出血是严重的并发症，甚至需切除肾脏止血。
肾脏血运丰富，由肾动脉、段动脉、叶间动脉、弓状动脉、小叶间动脉组成丰富血管网，故在穿刺、通道扩张及碎石过程中均可以引起血管破裂出血，所以学习穿刺、扩张、碎石技巧至关重要，目前推荐经后盏穹隆穿刺可以降低损伤大血管，虽然采取了很多措施预防和控制PCNL出血，但是PCNL大出血仍难以避免[1]。
有些病例可以采取保守治疗止血，如绝对卧床休息，止血药，夹闭肾造瘘管增加肾盂内压等方法来止血，但有些病例术后出血较重，难以通过保守治疗方法止血，开放手术修补止血不一定能成功，且创伤较大，我们1例采取开放手术探查修补止血未能成功，最终靠超选择性肾动脉栓塞才成功止血。
目前创伤最小、恢复较快、最可靠的方法为肾动脉造影及超选择性肾动脉栓塞，刘璋等[2]报道超选择肾动脉栓塞治疗外伤性肾出血具有对病变部位、范围、血管解剖及形态作出准确判断，操作简便安全，创伤小，能准确显示损伤血管，有效地栓塞出血血管。我们在早期开展PCNL时，由于经验不足，考虑到肾动脉栓塞会对肾功能有损害，同时也会增加病人费用，出现术后大出血总想保守治疗止血，但最终难以成功，并且造成病人输血较多，出现膀胱血凝块填塞，导致病人更痛苦，住院时间较长，费用增加。
我们3例PCNL术后大出血均采取反复保守治疗，短时间看似有效，但结果病人输血较多，膀胱血凝块多次填塞，最终仍是通过超选择性肾动脉栓塞才彻底稳定止血。
文献推荐[3]将PCNL术后出血分为3类，Ⅰ型（急性持续性出血）采取立即选择性肾动脉栓塞、Ⅱ型（间歇性活动性出血）保守治疗48小时内出现2次大出血需采取选择性肾动脉栓塞、Ⅲ型（缓慢持续出血）保守治疗3-4天若出血控制不理想需采取选择性肾动脉栓塞。
通过我们观察，若术后大出血留置三腔导尿管全速膀胱持续冲洗颜色仍较红且很快出现膀胱血凝块阻塞，或病人血压及血红蛋白快速下降达到输血指征，建议立即行肾动脉造影及超选择性肾动脉栓塞。
文献报道[4]术后拔除肾造瘘管后是大出血的高发时期，我们其中有5例为拔除肾造瘘管后大出血，1例反复保守治疗无效，反而增加患者痛苦及费用，另4例快速肾动脉造影及栓塞，明显降低失血风险，降低病人痛苦，缩短住院日，故拔除肾造瘘管后大出血我们建议立即介入治疗行肾动脉造影及超选择性肾动脉栓塞。文献建议[3]PCNL术后大出血应该用永久性栓塞材料
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