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【摘要】 目的：比较输尿管硬镜钬激光碎石术(URL) 、输尿管软镜钬激光碎石术(FURL) 、经皮肾镜碎石取石术(PCNL)治疗 输尿管上段嵌顿性结石患者的效果。方法： 选取 2019 年 6 月至 2021 年 6 月上高县中医院收治的 137 例输尿管上段嵌顿性结石患者进行前 瞻性研究， 按照随机数字表法将其分为 A 组 41 例， B 组 47 例和 C 组 49 例。A 组采用 URL 治疗， B 组采用 FURL 治疗， C 组采用 PCNL 治疗， 比较三组术中出血量、手术时间、住院时间、结石清除率和并发症发生率。结果： C 组术中出血量明显高于 A 组、B 组，手术时间、住院 时间明显长于 A 组、B 组， 差异有统计学意义(P<0.05) ;B 组术中出血量低于 A 组， 手术时间短于 A 组， 差异有统计学意义( P<0.05) ; A 组和 B 组住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05) ;术后 7 d 和术后 1 个月，B 组、C 组结石清除率均高于 A 组，差异有统计学意义 ( P<0.05); B 组和 C 组结石清除率比较， 差异无统计学意义( P>0.05); 三组并发症发生率比较， 差异无统计学意义( P>0.05) 。结论： FURL 和 PCNL 治疗输尿管上段嵌顿性结石患者的结石清除率高于 URL，且 FURL 术中出血量低于 PCNL，手术时间和住院时间短于 PCNL。
【关键词】 输尿管硬镜钬激光碎石术,经皮肾镜取石术,输尿管软镜钬激光碎石术,输尿管上段,嵌顿性结石,结石清除率,术中 出血量
Comparison of effects of URL, FURL and PCNL in treatment of patients with incarcerated upper ureteral calculi
WU Junping1. ZOU Wei2. OUYANG Ping1. ZHENG Yunxiu1. WANG Lingzhen1. LI Xiaoming1
(1. Department of Urology of Shanggao County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Yichun 336400 Jiangxi, China;
2. Department of Urology of Yifeng County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Yichun 336400 Jiangxi, China)
【Abstract 】 Objective: To compare effects of ureteroscopic holmium laser lithotripsy (URL), flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy (FURL) and percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in treatment of patients with incarcerated upper ureteral calculi. Methods: A prospective study was conducted on 137 patients with incarcerated upper ureteral calculi from June 2019 to June 2021. They were divided into group A (41 cases), group B (47 cases) and group C (49 cases) according to the random number table method. Group A was treated with URL, group B was treated with FURL, and group C was treated with PCNL. The intraoperative blood loss, the operation time, the hospitalization time, the stone clearance rate, and the incidence of complications were compared among the three groups. Results: The intraoperative blood loss in group C was significantly higher than that in group A and group B, the operation time and the hospitalization time were significantly longer than those in group A and group B, and the differences were statistically significant (P<0.05). The intraoperative blood loss in group B was lower than that in group A, and the operation time was shorter than that in group A, the differences were statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in the hospitalization time between group A and group B (P>0.05). 7 days and 1 month after the surgery, the stone clearance rates of group B and group C were higher than that of group A, and the difference was statistically significant (P<0.05); however, there was no significant difference in the stone clearance rate between group B and group C (P>0.05). There was no significant difference in the incidence of complications among the three groups (P>0.05). Conclusions: The stone clearance rate of FURL and PCNL in the treatment of the patients with incarcerated upper ureteral calculi is higher than that of URL, the intraoperative blood loss of FURL is lower than that of PCNL, and the operation time and the hospitalization time are shorter than those of PCNL.
【Keywords】 Ureteroscopic holmium laser lithotripsy; Percutaneous nephrolithotomy; Flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy; Upper ureter; Incarcerated stone; Stone clearance rate; Intraoperative blood loss
输尿管上段嵌顿性结石患者常表现为血尿、绞 痛等 [1] ，因结石可损伤输尿管黏膜，造成黏膜异常增生，形成息肉包裹结石，增加排石难度 [2]。手术 是治疗输尿管上段嵌顿性结石患者的主要方法 [3]。 本文比较输尿管硬镜钬激光碎石术(URL) 、经皮v 石术(FURL)治疗输尿管上段嵌顿性结石患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2019 年 6 月至 2021 年 6 月上高县中医院收治的 137 例输尿管上段嵌顿性结石患者进行前瞻性研究。纳入标准：符合输尿管上段 嵌顿性结石诊断标准 [4] ;结石在输尿管原位停留时 间≥ 8 周;结石最大径为 1.5~2.5 cm;同侧肾盂分 离≥ 4 cm;结石于 L4 腰椎上方。排除标准：合并 出血性疾病;合并心、肝、肾严重疾病;合并脊 柱后凸畸形;腰肾距离 >20 cm，或伴有脾、肝大。 患者及家属对本研究内容了解且自愿签署知情同意 书，研究经上高县中医院伦理委员会审批通过(批 准文号：2017203) 。按照随机数字表法分为 A 组 41例、B组47例和C组49例。A组男26例，女15例; 年龄30~67岁，平均(47.76±5.59)岁;病程2~6个月， 平均(4.15±1.17) 个月; 结石部位： 左 22 例， 右 19 例。B 组男 27 例， 女 20 例; 年龄 30~67 岁， 平均 (48.06±5.71)岁;病程 2~7 个月， 平均(4.52±1.29) 个月; 结石部位： 左 21 例， 右 26 例。C 组男 30 例， 女 19 例; 年 龄 30~67 岁， 平 均(48.35±6.12) 岁; 病程 2~8 个月， 平均(4.61±1.18) 个月; 结石部位： 左 25 例，右 24 例。三组一般资料比较，差异无统 计学意义(P>0.05)，有可比性。
1.2 方法 三组患者均在术前完善 B 超、CT 等影 像学检查，明确结石大小、位置等;做好术前相应 准备工作，术中均选用全身麻醉的麻醉方式。
A 组采用 URL 治疗。患者取膀胱截石位，于 直视下经尿道置入输尿管(Storz 公司，型号：F8- 9.8)，待输尿管进入膀胱后， 将 0.09 mm 的“泥鳅” 导丝置入输尿管，然后经导丝置入输尿管硬镜，如 输尿管存在扭曲或狭窄部位，用气囊扩张或电刀切 开，直至输尿管到达结石位置;于输尿管镜直视下 钬激光碎石，用冲洗液冲出体外;术后留置 1~2 条 双 J 管。
B 组采用 FURL 治疗。患者取膀胱截石位，在 直视状态下通过斑马导丝经尿道置入输尿管硬镜探 查输尿管情况，确认输尿管无异常后留置导丝，并 通过其置入输尿管扩张鞘，然后经扩张鞘置入输尿 管软镜(顺康 ACMI， 型号：DUR-8) 探查， 明确 结石位置后，采用钬激光碎石，后用套网篮将碎石取出;术后留置 1~2 条双 J 管。
C 组采用 PCNL 治疗。患者取膀胱截石位，经 患侧输尿管置入 F5 导尿管，调整为俯卧位，将第 11 肋间与腋后线至肩胛线之间合适位置作为穿刺 点，经输尿管注入适量生理盐水，制造人工肾水， 在 B 超观察下定位，然后对患侧肾后组中盏进行 穿刺;穿刺满意留置斑马导丝，将导丝置入输尿 管中，并经导丝引入筋膜扩张器，扩张至 F16~20. 以此建立经皮肾通道，通过肾镜进行观察，钬激光 碎石后用冲洗液将结石碎片冲出体外;调整肾镜方 向，检查是否存在残余结石;术后留置 F14~16 肾 造瘘管。
1.3 观察指标 (1)比较三组术中出血量、手术 时间和住院时间。(2)比较三组结石清除率。记 录三组患者术后 7 d 和术后 1 个月时的结石清除率。 结石清除：术后7 d和术后1个月复查患者腹部平片， 若显示无结石残留或结石残块的最长径在 0.3 cm 以 内，则为结石清除。(3)比较三组住院期间并发 症发生率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 22.0 软件进行统计学 分析，年龄、病程、术中出血量、手术时间和住院时间等计量资料以( x(—) ±s )表示，三组间比较采用 方差分析，进一步两两比较采用 t 检验，性别、结 石部位、结石清除率和并发症发生率等计数资料以 率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有 统计学意义。
2 结果
2.1 三组术中出血量、手术时间和住院时间比较 C 组术中出血量明显高于 A 组、B 组，手术时间、住 院时间明显长于 A 组、B 组，差异有统计学意义 (P<0.05); B 组术中出血量低于 A 组，手术时间短于 A 组，差异有统计学意义(P<0.05); A 组和 B 组 住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见 表 1.
2.2 三组结石清除率比较 术后7 d 和术后 1个月， B 组、C 组结石清除率均高于 A 组，差异有统计学意义(P<0.05) ;B 组与 C 组结石清除率比较，差 异无统计学意义(P>0.05)。见表 2.
2.3 三组并发症发生率比较 住院期间，A 组并 发症发生率为 9.76%(4/41);B 组并发症发生率 为 10.64%(5/47);C 组并 发症 发 生率 为 6.12% (3/49) ;三组并发症发生率比较，差异无统计学 意义(P>0.05)。见表 3.
3 讨论
输尿管结石常见诱发因素包括环境因素、遗传 因素、日常饮食因素等 [5-6]。输尿管上段嵌顿性结 石因结石嵌顿、输尿管壁狭窄或有炎性息肉出现， 采用保守药物排石往往疗效不佳，常采用手术治 疗 [7-9]。已知 PCNL 治疗输尿管结石相对耗时较长， 机体应激反应强烈， 不利于术后早期康复 [10]。本研 究结果显示， C 组术中出血量明显高于 A 组、B 组， 手术时间、住院时间明显长于 A 组、B 组;B 组术 中出血量低于 A 组，手术时间短于 A 组。分析原 因为 PCNL 操作过程中需扩张皮肾通道，容易损伤 肾实质。而 FURL 中镜体可弯曲，视野广阔，相较 于 URL，更适合处理输尿管上段结石 [11]。
本研究结果同时显示，术后 7 d 和术后 1 个 月，B 组、C 组结石清除率均高于 A 组。分析原因 为 PCNL 通过小切口切开输尿管， 可有效取出结石， 且可处理息肉包裹的结石，疗效确切，而 FURL 和 URL 通过输尿管将输尿管镜从尿道置入结石位置， 于软镜和硬镜观察下取出结石，利用钬激光击碎、 冲洗液冲出结石，效果显著，但因硬镜不可弯曲， 可导致结石清除不彻底 [12]。
已知 PCNL、FURL 和 URL 治疗嵌顿性结石安 全性好 [13]。本研究结果还显示， 三组并发症发生率 比较，差异无统计学意义。提示三种术式治疗输尿 管上段嵌顿性结石的安全性相当。
综上所述，FURL 和 PCNL 治疗输尿管上段嵌顿 性结石患者的结石清除率高于 URL，且 FURL 术中出 血量低于 PCNL，手术时间和住院时间短于 PCNL。
参考文献
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