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【摘要】目的 分析 SHA.LIN 及 S.T.O.N.E. 评分系统对输尿管软镜钬激光碎石术(FURS )结石清除率的评估价值，为临床提高结 石清除率提供新思路。方法 回顾性分析张家港市第五人民医院 2018 年 4 月至 2022 年 12 月期间入院诊治的 94 例肾结石患者的临床资 料，并根据术后是否有结石残留将其分为清除组(58 例)和残留组(36 例)。比较两组患者 SHA.LIN 及 S.T.O.N.E. 评分;对两组患者 的一般资料进行单因素分析， 并通过多因素 Logistic 回归模型分析， 筛选影响 FURS 结石清除率的独立危险因素;并采用受试者工作特征 (ROC )曲线分析 SHA.LIN 及 S.T.O.N.E. 评分对 FURS 结石清除率的预测效能。结果 残留组患者 SHA.LIN 及 S.T.O.N.E. 评分均显著高 于清除组;残留组患者出血量、受累肾盏个数均显著多于清除组， 最大累计截面积显著大于清除组(均 P<0.05 ); 多因素 Logistic 回归模 型分析结果显示， SHA.LIN 及 S.T.O.N.E. 评分高、出血量多、受累肾盏个数多均是影响 FURS 结石清除率的独立危险因素;经 ROC 曲线 分析结果显示，SHA.LIN 及 S.T.O.N.E. 评分预测 FURS 结石清除率的曲线下面积(AUC )分别为 0.913 、0.718 ，灵敏度分别为 77.60% 、 65.50%，特异度分别为 94.40%、75.00%，SHA.LIN 评分预测的 AUC、灵敏度、特异度均高于 S.T.O.N.E. 评分(均 P<0.05 )。结论 SHA. LIN 及 S.T.O.N.E. 评分高，出血量多、受累肾盏个数多均是影响 FURS 结石清除率的危险因素，其中 SHA.LIN 及 S.T.O.N.E. 评分系统均 能够预测 FURS 结石清除率情况，且 SHA.LIN 评分系统的预测价值高于 S.T.O.N.E. 评分系统。
肾结石患者主要临床表现为疼痛和血尿，肾绞痛多 为突然间发生，剧烈绞痛可伴有放射痛，常伴有恶心、呕 吐，严重影响患者生活质量。输尿管软镜钬激光碎石术 (FURS)是临床治疗肾结石的常见手术方式之一，其主要 用于 <2 cm 的肾结石，具有疼痛较轻、安全性高及操作简单的优点，但 FURS 在取石过程中受结石大小、位置及操 作经验等影响，存在清除不彻底的情况，进而影响 FURS 结石清除率 [1] ，因此寻找一种可预测输尿管软镜术相关 结果的标准化预测系统成为泌尿外科医师研究热点之一。 S.T.O.N.E. 及 SHA.LIN 评分系统均是目前临床较常用肾结石评分系统，其中 S.T.O.N.E.评分系统基于肾脏平扫 CT 及三维重建技术对肾结石及肾内解剖结构进行量化评估形 成的，包含肾积水程度、结石负荷、受累肾盏数等多个方 面，常用于输尿管软镜术的预测 [2]。SHA.LIN 评分系统包 括结石的最大截面积、结石中心至体表的距离、肾盂肾盏 的扩张程度、受累肾盏数及结石的密度 [3] 。上述指标获取 方便准确，包含可能影响结石清除率和术后并发症的主要 因素。本研究旨在分析 SHA.LIN 及 S.T.O.N.E.评分系统 对 FURS 结石清除率的评估价值，为临床提高结石清除率 提供新思路，现将相关研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析张家港市第五人民医院 2018 年 4 月至 2022 年 12 月期间入院诊治的 94 例肾结石患 者的临床资料，并根据术后是否有结石残留将其分为 清除组(58 例)和残留组(36 例)。纳入标准：①符 合《泌尿系统疾病的检验诊断与临床》 [4] 中肾结石的诊 断标准者;②行 FURS 治疗者;③术前进行 SHA.LIN 及 S.T.O.N.E. 评分系统评分者;④凝血功能正常者等。排除 标准：①合并其他肾脏疾病者;②术前伴有严重泌尿系统 感染者;③术前留置患侧输尿管支架管或肾造瘘管;④术 前卧位腹部平片为阴性结石者等。本研究已获得院内医学 伦理学会批准。
1.2研究方法
1.2.1 手术方法 手术由同一名主刀医师在患者全身麻醉 下进行，经尿道外口置入输尿管硬镜，探查膀胱内无异 常，使用输尿管硬镜在导丝引导、直视下进入输尿管腔， 进镜至肾盂输尿管连接部后留置导丝。沿导丝置入输尿管 输送鞘(UAS)至肾盂输尿管连接部下方，软镜通过鞘的 管腔进至肾盂内，探查各肾盏，明确结石位置、大小、数 目等。置入钬激光光纤(0.6~1.0 J、6~10 Hz)，用钬激光将 结石击碎，完成后退出光纤，采用取石篮协助结石取出， 手术完成后观察患者无其他异常留置尿管和双 J 引流管。 结石残留标准：术后 3~5 d 行 X 光机(上海玉研科学仪器 有限公司，型号：X-ray machine for animals)检查，术侧尿路 内未见高密度影或阴影直径 <4 mm可认为结石清除(清除 组)，而阴影直径 >4 mm则可认定为结石残留(残留组)[5]。
1.2.2 资料收集 收集所有患者的临床一般资料，包括 术前 SHA.LIN 及 S.T.O.N.E.评分，性别、BMI、年龄、美 国麻醉医师协会(ASA)分级 [6] 、结石位置、肾积水、结 石残留、累计肾盏个数、最大累计截面积、肾积水情况。 ① SHA.LIN 评分内容中“S”为结石最大累计截面积，其 中≤399 mm2 为 1 分，400~799 mm2 为 2 分，800~1 599 mm2 为 3 分， ≥ 1 600 mm2 为 4分;“H”为肾积水情况，无和轻度记为 1 分，中度记为 2 分，重度记为 3分;“A”为结 石解剖分布，肾盂或中下盏结石记为 1 分，肾上盏结石记 为 2 分，部分鹿角形结石记为 3 分，完全鹿角形结石记 为 4 分;“L”为肾下盏肾盂肾下盏漏斗夹角， ≥ 45° 为 1 分，<45° 为 2 分;“N”为受累肾盏数，≤2 个为 1 分，≥3 个为 2分;“I”为结石密度，≤950 HU 记为 1 分，>950 HU 记为 2 分;总分为上述 6 项之和，分值范围为 5~17 分， 分数越高提示术后结石残留风险越大。② S.T.O.N.E. 评 分系统内容中“S”为结石最大累计截面积，记分标准同 SHA.LIN 评分;“T”为 CT 横断面上，分别测量水平线、 45° 线、垂直线上结石中心至皮肤的距离，计算平均值， ≤ 100 mm 为 1 分、>100 mm 为 2分;“O”为肾积水情况， 包括无和轻度记为 1 分，中重度记为 2分;“N”为累计肾 盏个数，1~2 个为 1 分，≥3 个为 2 分;“E”为结石密度， 记分标准同 SHA.LIN评分;总分为上述 6 项之和，分值 范围为 6~17 分，分数越高提示术后结石残留风险越大。
1.3观察指标 ①对比术前清除组与残留组患者 SHA.LIN 及 S.T.O.N.E.评分。②统计清除组与残留组患者的一般资 料，并进行单因素分析。③将单因素分析中差异有统计 学意义的指标纳入多因素 Logistic 回归模型中，分析影响 FURS 结石清除率的独立危险因素。④采用受试者工作特 性(ROC)曲线分析 SHA.LIN 及 S.T.O.N.E. 评分对 FURS 结石清除率的预测效能。
1.4统计学方法 使用 SPSS 21.0 统计学软件分析数 据，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，两组间比较采用 χ2 检 验，多组间比较采用 χ2 趋势分析;计量资料经正态性和 方差齐性检验，均符合正态分布且方差齐，以 ( x ±s) 表 示，采用t 检验;采用多因素 Logistic 回归模型分析影响 FURS 结石清除率的独立危险因素;通过 ROC 曲线分析 SHA.LIN 及 S.T.O.N.E.评分对 FURS 结石清除率的预测价 值。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者 SHA.LIN及 S.T.O.N.E.评分比较 术前残 留组患者 SHA.LIN 及 S.T.O.N.E.评分均显著高于清除组， 差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 1.
2.2影响 FURS结石清除率的单因素分析 残留组患者 出血量、受累肾盏个数均显著多于清除组，最大累计截面积显著大于清除组，差异均有统计学意义(均 P<0.05 )， 见表 2.
2.3影响 FURS结石清除率的多因素 Logistic回归模 型分析 以 FURS 结石清除率不佳作为因变量，以单因 素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量，纳入 多因素 Logistic 回归模型，结果显示，SHA.LIN 评分高、S.T.O.N.E. 评分高、出血量多、受累肾盏个数多均是影响 FURS 结石清除率独立危险因素，差异均有统计学意义(OR=2.949、3.421、4.216、5.605.均 P<0.05)，见表 3.
2.4术前 SHA.LIN及 S.T.O.N.E.评分预测 FURS结石清 除率的预测效能 经 ROC 曲线分析，结果显示，SHA.LIN 及 S.T.O.N.E. 评分预测 FURS 结石清除率的 AUC 分别为 0.913、0.718.灵敏度分别为 77.60%、65.50%，特异度分别 为 94.40%、75.00%。SHA.LIN 评分预测的 AUC、灵敏度、 特异度均显著高于 S.T.O.N.E.评分，差异均有统计学意义 (均 P<0.05)，见表 4、图 1.
3 讨论
FURS 是较为成熟的技术，针对肾结石的治疗效果得 到肯定，碎石效果好，结石清除率高，其并发症发生率相 对开放式手术低， 对患者损伤相对较少。陆东权 [7] 报道显 示， FURS 取石治疗肾结石术后 1 周结石清除率为 50.0%， 术后 1 个月结石清除率为 80.0%，可见 FURS 不能完全、 彻底地清除结石，仍有结石残留的问题。分析原因是，肾 结石结构、结石分布特点、手术操作等因素影响了 FURS 的清除率。基于此，在术前采用有效方法对肾结石患者的 结石情况进行系统评估，了解术后结石残留风险，预测结石清除率，能指导临床采取个性化治疗方法，以获得更好 的效果。
S.T.O.N.E. 评分系统使用较繁琐、较复杂的指标评分， 影响了准确性;SHA.LIN 评分系统可以量化肾结石患者 的多项指标，越来越多用于预测术后结石清除率 [8] 。本研 究中，术前残留组患者 SHA.LIN 及 S.T.O.N.E.评分均显 著高于清除组，残留组患者出血量、受累肾盏个数均显著 多于清除组，最大累计截面积显著大于清除组，提示随着 SHA.LIN 及 S.T.O.N.E 评分的升高，患者结石的复杂性增 加，结石残留率也随之增加。且多因素 Logistic 回归分析 显示， SHA.LIN 评分高、S.T.O.N.E.评分高均是影响 FURS 结石清除率独立危险因素。其中 S.T.O.N.E 评分是目前常 用的术前评估系统， 有研究显示， S.T.O.N.E 评分系统对结 石面积、通道长度、积水、结石情况及结石的 CT 平均值 进行了细化和分级，可以准确评估结石情况，评估项目也 是结石残留的主要风险因素 [9] 。因此，该评分系统还可以 准确预测肾结节的清除率;SHA.LIN 评分也综合了影响患 者结石残留率的多种因素，评价指标更加全面合理，其从 结石负荷、肾积水程度、穿刺通道长度、固体密度、结石 分布、受影响的肾盏 6 个方面综合评估了结石的复杂性及 其对术后结石残留率的影响 [10]。
此外，本研究中多因素Logistic 回归分析也显示， 出血 量多、受累肾盏个数多也是影响 FURS 结石清除率独立危 险因素。多发性肾结石和鹿角形肾结石位于复杂的位置， 在取石过程中，与其他类型的上尿路结石相比，更容易损伤 肾血管和肾实质，导致出血，术中出血过多会影响手术视 野， 结石容易遗漏， 导致结石残留 [11]。因此在此类结石手 术过程中，医师需要准确了解该手术患者相应的肾脏集合 系统解剖结构，而且熟练各种手术技巧，避免术中出血明 显，以提高结石清除率。受累肾盏个数越多，结石击碎后 散落于肾小盏的范围越广，越容易造成术后结石残留。针 对这些因素，手术应由经验丰富的医师进行，以最大限度 地缩短手术时间，并防止因手术时间过长而导致的残余出 血。此外，要进行充分的术前评估和规划，并根据患者结 石的大小和位置明确穿刺位置，以防止对身体造成不必要 的损伤，提高结石清除率。了解患者的肾脏解剖结构，选 择有针对性的手术碎石路线，最大限度地减少术中出血， 确保手术视野清晰。
本研究中，经 ROC 曲线分析，结果显示，SHA.LIN 及 S.T.O.N.E.评分预测 FURS 结石清除率的 AUC 分别为 0.913、0.718.灵敏度分别为 77.60%、65.50%，特异度分 别为 94.40%、75.00% ，SHA.LIN 评分预测的 AUC、灵敏 度、特异度均显著高于 S.T.O.N.E.评分，提示两个评分系 统相比， SHA.LIN 评分系统预测价值相对较高， 与王晓锋等 [12] 报道一致。究其原因， SHA.LIN 及 S.T.O.N.E.评分系 统依赖于通道长度、肾积水程度、结石负荷及结石 CT 值， 不同的是，S.T.O.N.E. 评分系统没有详细区分结石的解剖 位置， 只将完整鹿角结石标记为 3 分，而 SHA.LIN 评分在 结石解剖程度的分类中更为详细，从而提高预测结石清除 率的准确率。
综上， SHA.LIN 及 S.T.O.N.E. 评分系统均能够预测 FURS 结石清除率情况， 且 SHA.LIN 评分系统的预测价值 优于 S.T.O.N.E. 评分系统。
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