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摘要：总结1例早产儿坏死性小肠结肠炎肠造瘘术后的护理。术后患儿因食物不耐受的问题导致造瘘口周围皮肤发生严重的粪水性皮炎。患儿经个性化的精准护理，营养明显改善，造瘘口周围皮肤完整，于术后85天顺利回肠关瘘。
关键词：早产儿；造瘘口；粪水性皮炎
本文引用格式：蔡娟,冉双芹,余飞飞.1例早产儿坏死性小肠结肠炎造瘘术后护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(51):254+278.
0引言
坏死性小肠结肠炎（NEC）是新生儿期的一种严重威胁患儿生命的疾病，也是NICU最常见的胃肠道急症。据统计，早产儿中NEC发病率为5%-10%，病死率可达20%-30%，其中超过30%-50%的NEC患儿需要接受外科手术治疗[1]。
临床上以腹胀、呕吐、腹泻、便血、严重者发生休克及多系统器官功能衰竭为主要表现，腹部X线检查以肠壁囊样积气为特征。
1临床资料
患儿陈某中女，17天，2017年10月22日因“腹胀一天”来院就诊。患儿入院时反应差、呼吸急促、皮肤花纹、腹胀明显、肠鸣音减弱。患儿系G1P3，胎龄32+6周，出生体重1700g，Apgar评分10分。查体：T：38.0℃，HR：160次/分，R：60次/分，SpO2：90%。
血常规：白细胞3.9×109/L，中性粒细胞46%，CRP 55 mg/L。胸腹部平片：腹部肠管积气明显，部分肠管呈管状、肠壁增厚。
入院诊断：新生儿坏死性小肠结肠炎10月22日行坏死肠管切除术+回肠单腔造瘘术，23:35术毕安返病房，腹部包扎中，胃肠减压在位畅，腹腔引流管在位畅；10月24日开放造瘘口，造口粘膜红润，周围皮肤完整，造口内有绿色液体排出；11月22日造口粘膜与皮肤缝合处愈合不良，有血性分泌物渗出，排泄物为黄稀水样便；
12月5日造瘘口周围皮肤发生潮红，约2 cm×2 cm，发生渗漏立即予更换造口袋，使用皮肤保护剂和造口粉喷涂；
12月18日造瘘口周围皮肤破损，约2 cm×1.5 cm，更换造口袋时，使用皮肤保护剂和造口粉喷涂，重复粉-膜操作三次，
同时给予改良的减少排泄物积聚的护理方法；12月27日造瘘口周围皮肤完整；2018年1月15日全麻下行回肠关瘘。
10月30日患儿体重1.83 kg，予早产儿配方奶粉2 mL/q2 h，重力滴注喂养；11月15日患儿体重2.0 kg，奶量至30 mL/q2 h，经口与重力滴注联合喂养；
11月30日患儿体重2.02 kg，未达到新生儿体重正常增长值，行食物不耐受检测；12月15日报告提示：牛奶重度敏感，改水解蛋白配方奶粉20 mL/q2 h，予营养泵持续泵入；2018年1月15日患儿体重增长至3.3 kg。
2临床护理
2.1营养支持。术后禁食、胃肠减压期间进行全胃肠外营养；待胃肠功能恢复后，先予温开水2 mL试喂，无呕吐、腹胀，2 h后试喂早产儿奶2 mL，患儿可耐受，循序渐进给予肠内营养。
2.1.1肠外营养支持（PN）：右侧腹股沟置1.9Fr中心静脉导管（PICC），置管深度8cm，外露3 cm，胸片确认导管尖端在下腔静脉。
①称重1次/3 d，每班测腹围；②准确记录24 h出入量，量出为入；③PICC 24 h持续匀速泵入，NS 3 mL/q8 h脉冲式冲管；④妥善固定PICC导管，注意观察穿刺处皮肤；⑤每班测量并记录双侧大腿围及导管外露长度；⑥监测血糖、电解质、酸碱平衡、血红蛋白、蛋白质营养状态以及肝肾功能等情况，预防相关并发症的发生[2]；⑦TPN现配现用，控制输入营养液速度，起始及终末阶段速度减慢，防止高血糖及低血糖的发生。
2.1.2肠内营养支持（EN）：10月30日患儿腹胀缓解、肠鸣音恢复正常，予温开水2 mL试喂，无呕吐、腹胀，观察患儿喂养后粪便排出性状、量，评估喂养耐受情况。2 h后试喂早产儿奶2 mL，患儿可耐受，予早产儿配方奶粉2 mL/q2 h，重力滴注喂养。
每次喂养前，先观察胃管刻度，再回抽胃液，确认胃管在胃内，且无潴留，抬高床头15-20°。取20 mL注射器分离活塞，连接胃管，倒入奶液，置30 cm高度，20 min内滴完。11月15日奶量至30 mL/q2 h，经口与重力滴注联合喂养，先经口喂养至患儿停止吸吮，余量改为重力滴注。
2.2造瘘口护理。肠造口周围皮炎是造口术后早期常见并发症之一，约为3.8%-26.9%[3]。造口开放早期，由于肠道功能尚未恢复，大脑皮层尚未形成定时排便的兴奋灶，大便次数多且不成形，如不及时清洗造口，造口周围皮肤将受到大便及分泌物刺激，会发生潮红、丘疙疹及糜烂样改变。
2.2.1造瘘口及周围皮肤的观察：患儿造口外露肠管颜色红润，直径约15 mm，高于皮肤约20 mm，无支架，造口位于横切口上。肠造口排泄物为黄色稀水样便，每日50-100 mL。11月22日造口粘膜与皮肤缝合处愈合不良，有血性分泌物渗出；12月5日造瘘口周围皮肤发生潮红，约2 cm×2 cm；12月18日造瘘口周围皮肤破损，约2 cm×1.5 cm；12月27日造瘘口周围皮肤完整，外露肠管红润，造瘘袋内排泄物为黄色水样便。
2.2.2造瘘口及周围皮肤清洗：患儿腹部缝合处有血性液体渗出，且被黄色稀水样便浸湿，出现2 cm×1.5 cm斑状湿性皮炎破损，每次更换造口袋前使用温生理盐水擦洗造瘘口及周围皮肤。方法是用50 mL注射器抽取温外用生理盐水（37-39℃），采用涡流法，在距黏膜分离部位2-3 cm处低压力冲洗伤口基底部[4]。清洗后完全待干。
2.2.3造口袋的更换：每3日更换造瘘袋，该患儿营养不足导致皮下脂肪少，造口袋不易粘贴平整，更换造口袋时双人操作，充分暴露造口部位，使用安抚奶嘴，使其保持安静。
方法：①测量造口直径约15 mm，修剪造口袋直径为17 mm的圆形开口[5]。②用温生理盐水清洗造口及周围皮肤，3 min后，用棉签蘸取造口护肤粉均匀涂擦在造口周围皮肤上。③预防性使用皮肤保护膜，重复粉-膜操作三次。④将裁剪好的造口袋调整好开口位置由下至上粘贴于造口位置上，造口袋底盘紧贴于皮肤上，粘贴后轻轻按压造口袋底盘3-5 min。
⑤造口袋有配套的封口器，粘贴面朝下平贴于开口处，同薄膜一起朝内侧折叠四次，再将封口器末端向外反折。
2.2.4排泄物的观察与护理：常规护理：①10月24日到11月10日，方法：造瘘袋内排泄物满1/3倾倒；②11月11日到12月17日，方法：造瘘袋内排泄物满1/4倾倒。患儿持续稀水样便，发生粪水性皮炎。
改良护理：用剪刀在造瘘袋最上端开一小口，插入一次性F8吸痰管，放置于造瘘袋最底部，连接处予透明敷贴固定，负压设置为0.01-0.02 MPa，间断吸引[6]，减少排泄物在造瘘袋中积聚。该患儿通过改良的护理方法，7天后排泄物积聚现象明显减少。12月27日造瘘口周围皮肤完整。
2.3病情观察
2.3.1术后4 h，密切观察患儿的神志、面色、呼吸、心率、氧饱和度、体温等，置于33度暖箱中。此手术后禁测肛温，采用测肩背部体温。10月23日测体温38.0℃，降低箱温0.5℃，体温恢复正常，予恢复箱温。
2.3.2每班监测腹围及肠鸣音，关注腹部体征的变化。10月22日入院时腹围34 cm，肠鸣音减弱。10月30日腹围30 cm，肠鸣音5次/min。
2.3.3观察造口肠管血运情况、造口周围皮肤、造口有无回缩及凹陷。患儿造口外露肠管颜色红润，直径约15 mm，高于皮肤约20 mm，无支架，造口位于横切口上。肠造口排泄物为黄色稀水样便，每日50-100 mL，造瘘口未出现回缩，未出现凹陷。
3护理体会
儿童造瘘基本为暂时性造瘘，由于肠液为碱性，易对皮肤造成损伤，期间的皮肤护理及营养支持尤为重要，关系到能否早期进行二期手术。通过对本案例个案护理，熟悉了造瘘护理、营养支持。由于第一次接触造瘘护理，护理措施不熟练，对造瘘、营养相关的知识仍需进一步学习。
参考文献
[1]中华医学会小儿外科分会新生儿外科学组.新生儿坏死性小肠结肠炎小肠造瘘术后临床治疗专家共识
[J].中华小儿外科杂志,2016,10(37):724-728.
[2]邓秋香,刘晓聪,赵丽洁.早产儿肠造瘘术后护理体会[J].护理实践与研究,2013,10(02):69-70.
[3]陈劼.小儿肠造口管理的现状与进展[J].上海护理,2007(01):43-46.
[4]汤云,程孝惠,高莉敏.1例乙状结肠癌破裂术后患者造口周围感染伤口的处理[J].中华护理杂志,2014,49(04):507-509.
[5]何碧云.27例新生儿肠造瘘术后的护理[A].中华护理学会.全国[5]科护理学术交流会议论文汇编[C].中华护理学会,2012,3.
[6]陈劼,马丽丽,陈琳,等.149例小儿肠造口并发症分析及其护理[J].护理研究,2011,25(01):49-52.
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