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摘要：全面预算管理是公立医院资源高效合理配置的重要管理工具，以业财融合为基础和切入点加强公立医院全面预算管理更有利于实现医院的战略目标和高质量发展。文章通过在业财融合的视角下分析当前公立医院全面预算管理存在的问题，提出公立医院应建立业财融合下的全面预算管理组织架构、工作模式、预算绩效考核评价方案、预算管理信息平台等预算管理体系和新模式，以期提升公立医院的整体经济管理水平。
关键词：业财融合,公立医院,全面预算管理
近年来，国家相继出台的多个文件均提到业财融合是医院适应新医改环境、加强内部管理的全新方向，也提到了全面预算管理是提升医院运营效率的有效途径。由此可见，在医改新形势下公立医院全面预算管理需要与业财融合相结合才能更好地发挥作用，公立医院应该建立基于业财融合的全面预算管理体系，这样才能更好地实现资源的优化配置和运营效率的有效提升。
一、公立医院推进基于业财融合的全面预算管理的重要性
自2010年《医院财务制度》首次提出“医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度”以来，预算管理的全面性一直是各医院实施全面管理的重要原则，其中的全口径、全过程、全方位、全员参与四个方面已经体现了预算管理向业务层面的结合和延伸。而业财融合的提出进一步将预算管理的全面性原则凸显出来，同时也更加强调在开展全面预算管理工作的过程中要加强业财融合，由此可见两者的主导思想是契合一致的，同时又是相互补充的。因此，公立医院推进基于业财融合的全面预算管理，能够促使医院预算管理部门与业务科室更加紧密地结合，更有利于充分调动业务科室参与医院的预算管理工作，提高预算管理工作的科学性和准确性，从而发挥预算管理在资源配置、决策支持和精细化管理等方面的重要作用。另外，实现业务和财务的相互融合需要不断优化医院的业务流程，基于业务融合的全面预算管理，就要以预算管理为主线，从人、财、物、信息等各方面优化业务流程，规范医疗行为，提升服务质量，从而实现医院优质、高效、可持续健康发展。
二、业财融合下公立医院全面预算管理存在的问题
（一）缺乏全员参与，业务部门与预算管理部门目标难以统一
受专业领域影响，公立医院临床业务人员和行政后勤人员对预算管理的认知存在较大差异，预算管理往往被认为属于医院财务部门的工作，与临床业务人员没有太大关系，因此，临床业务人员往往比较排斥参与预算管理活动或参与度较低。而财务部门在进行预算管理时往往只站在财务的角度考虑收支方面的数据问题，往往忽略数字背后隐藏的真实情况，因此，仅由财务部门参与的预算管理往往只是一些数字的堆砌，预算管理的作用难以发挥。另外，在实际工作中，由于业务部门主要涉及临床业务及科研等方面的工作，因此，更加关注业务量如门诊人次、出院人数、手术例数、科研任务及业务收入等方面指标的完成情况，而预算管理部门则更加关注预算编制的准确性、预算执行的约束性以及预算考核的可行性等，业务部门和预算管理部门往往在预算管理的立场、目标等方面不统一，因此，在预算管理过程中往往从自身的角度和利益出发，很少能够兼顾到医院的整体利益和长远利益，因此，可能会出现预算目标偏离医院战略目标、预算控制效果较差等情况。
（二）缺乏全面覆盖，预算内容不够全面细致
一直以来，由于公立医院多将预算管理职能分配给医院财务部门，因此，大多数人包括财务人员往往认为预算主要是对收入和支出的预测，预算内容多为与财务收支相关的项目。长期以来在这种认识下，多数医院预算编制的重点就放在了如何编制“收支平衡、略有结余”的财务收支预算上，缺乏与业务量、业务控制指标等相关的预算，预算内容与业务活动联系不够紧密。另一方面，多数医院预算编制完成后，缺少将预算指标层层分解的环节，预算指标没有细化分解到个责任中心，这导致预算控制链条断裂，缺乏全面覆盖，业务活动的开展与预算管理基本脱节，最后各部门之间目标不明确，权责不清晰，导致业务部门无法在预算目标的主导下有计划地开展日常经营活动。
（三）缺乏全流程渗入，预算约束性不强
业财融合很重要的一个特点就是业务流程和财务流程的双向参与式融合，医院需要将预算编制、执行、分析、考核等各预算管理活动嵌入医院业务活动的整个流程。当前，由于多数公立医院预算编制过程较为粗放，与业务活动结合不够紧密，因此，预算编制往往不够科学和细致，这导致业务部门对预算编制方案并不认可，因此，在预算执行环节往往比较随意，管理比较松散，年终往往存在预算不足或预算过剩的情况，预算执行约束力大打折扣。另外，预算管理的全流程渗入体现在预算活动要渗入到经济活动的事前、事中和事后各环节，但是，目前多数公立医院只注重在事后进行预算金额的财务报销控制，很少在事前与预算管理活动挂钩，因此，预算的事前约束控制作用不能得到有效发挥，这将起不到对资源优化配置和统筹控制的效果。
（四）缺乏业务和财务联通的平台，出现预算信息孤岛
随着各家公立医院对信息化建设的重视，多数医院通过上线HIS、LIS、HRP等系统来实现数据信息化、信息系统化，但是，由于各系统使用部门的需求不同、立场不同，再加上数据和信息保密性的原因，一般情况下每个系统在上线时只会根据部分科室的需求设置系统功能，由于部门间存在壁垒的原因，各部门之间的系统缺少必要的链接，因此，每个部门的数据就会成为一个孤岛，无法联通和共享。目前，多数公立医院临床科室使用的是HIS系统、预算管理部门使用的是HRP系统，预算管理系统和业务系统基本上都是不同厂家的不同系统，因此，两个系统很难做到完全的互通互融，因此，预算管理的事前事中控制、事后分析总结等环节很难在业务系统中发挥作用，同时，预算管理系统也很难将业务数据实时追溯、实时整合，因此，预算管理在业务流中的作用也将难以发挥。
三、构建基于业财融合的公立医院全面预算管理体系实践措施
（一）建立基于业财融合的全面预算管理组织架构
公立医院应建立上下联动的预算管理组织架构，既要有决策层，又要有管理层和执行层，通过层层明确职责，建立业财融合的工作机制，从而强化预算各层级的职责分工，实现预算目标和预算管理的上下协同。因此，医院应建立起以院党委会、院长办公会、预算管理委员会为统领的预算决策机构，负责审批审议年度预算方案及预算重要决策事项；设置全面预算管理的日常工作机构，负责预算管理工作的组织协调和上传下达；除此之外还应根据预算事项的职能归属设置预算归口管理部门，负责预算事项的日常管理事宜；同时为加强业务部门对预算工作的参与力度，细化预算管理的颗粒度，将预算管理延伸至每一个基层科室，医院应将业务科室纳入预算管理组织架构，确保业务科室作为基层预算科室全程参与医院的预算工作；最后，医院还应在各部门设置科室预算联络员，负责协调本部门预算管理各项工作，同时依托微信、钉钉工作群等形式成为部门间的沟通协调的桥梁。基于上述组织架构设计理念，医院最终应建立“党委会/院办公会/预算管理委员会→预算管理办公室→预算归口管理部门→临床业务科室”为框架的四级预算管理组织体系，通过明确各级各部门工作职责，要求医院内部上下所有部门的工作人员统一思想认识，共同参与到预算管理的各环节，使预算管理责任落实到各个层级。
（二）形成以战略目标为基础的医院全面预算管理工作模式
战略目标不仅是医院全面预算管理的前提和基础，而且也需要贯穿到医院业务活动的始终。因此，医院各部门均要树立明确清晰的战略目标和年度工作任务。为确保各部门的业务活动目标与医院总体战略目标保持协同一致，需要形成以医院战略目标为基础的全面预算管理工作模式。具体应由预算管理委员会根据医院发展战略及要求，把握总体预算目标和战略方向；由预算管理办公室统筹医院整体预算目标，将总体目标分解至预算归口管理部门；预算归口管理部门围绕本部门预算目标制定工作计划，同时将归口内的预算目标继续分解至各业务科室。经过预算目标的层层分解，医院整体战略目标将会关联到具体的责任主体和事项业务上，各预算归口部门联合各业务科室围绕各自的预算目标编制预算归口部门预算和业务科室预算，最终可以形成“一级业务科室预算→二级归口管理部门预算→三级分院区预算→四级医院总预算”的四级预算管理工作模式。由此可见，以战略目标为基础的全面预算管理工作模式能够使业务部门以医院规划的目标为出发点和落脚点开展各项工作，这样便于将医院战略目标与业务科室发展目标关联，有利于对各部门的经营活动进行监督和管理，确保全院上下为一个目标而共同努力。
（三）建立以业务与财务相融合的全方位预算编制体系
业财融合的内涵不是“业务部门”和“财务部门”的简单合作和全部重叠，而是要将财务管理包含预算管理贯穿于业务活动的全过程，而实现这一点最为重要的一个环节就是预算编制。因此，对于医院而言，首先应该统筹规划资源配置，全方位扩展预算编制内涵，全方位预算编制主要体现在两个维度上，一是预算编制内容的内涵和细化颗粒度要更深；二是所覆盖的部门尤其是业务部门要更广。编制内容上，应在原有以财务指标为主的收入预算和业务支出预算的基础上，增加以业务量为主的工作量预算（门诊人次、出院人数、手术例数、床位使用率、平均住院日等）、结构性控制指标预算（药占比、卫材占比、医务性收入占比、西药和外购中成药收入占比、次均费用等）、项目预算（医疗设备采购预算、基建项目预算、大型改造支出预算）。从覆盖部门的广度上看，医院应按编制照部门预算的思路明确预算归口管理部门的职责，尽可能地将业务事项细化，由预算归口管理部门按预算项目的编制要求指导业务科室编制预算。
（四）完善以目标管理为导向的预算绩效考核评价方案
为实现预算管理的功能和作用，医院需要对各部门预算执行结果和效果进行考核和评价，因此，医院需要结合实际情况制定符合医院发展战略目标的预算绩效考核评价方案。对于多数医院而言，一般都会制定年初预算目标，因此，医院应将目标管理理念贯穿到预算管理活动的始终，同时在考核中可采用平衡计分卡和关键指标法相结合的方法，将年初预算目标分解到日常考核中。考核的设置可以从以下几个维度考虑：一是从考核层级上看，由医院对院领导进行考核，院领导对各预算归口管理部门考核，各预算归口管理部门对业务科室考核；二是从考核的内容上，除了按照平衡计分卡的维度考核外，还要考虑体现对医疗质量及医疗安全等方面的考核；三是从考核指标上，除了选取财务指标外，还应包含业务指标、结构性指标，既要有定量指标，又要有定性指标；四是从考核周期上，应将考核指标划分为年度考核指标和月度考核指标。预算绩效考核和评价结束后，预算绩效考核结果不仅要反馈给各级预算责任主体，还要有相应的物质或非物质激励政策，从而形成动态闭环的预算管控机制，激励员工全流程全方位参与预算管理，促进资源配置和运行效率的不断提升。
（五）搭建以“业财一体化”为主导的预算管理信息平台
针对医院信息系统“多样、独立”的特点，医院首先应该尽可能地与其他系统做好数据接口对接工作，将业务系统与预算管理系统进行无缝链接，同时整合对接与预算系统相关的其他信息系统，实现业务、财务、人力、资产、采购、报销、专项管理等信息系统与全面预算管理系统的有效联通。其次，医院还应在预算系统中建立规范的预算信息字典库，设置标准的预算流和业务流，规范预算系统输入、加工、输出的业务流程，通过将预算控制点由财务向业务前移，实现数据的跨系统双向读取、自动加工和实时共享。通过“业财一体化”的预算管理信息平台，医院最终实现业务部门可以通过自己熟悉的业务系统操作和读取预算数据，预算管理部门也可以通过预算系统获取业务数据，最终达到医院所有经济事项均纳入预算管理、医院所有人员均能参与预算管理的目的。
（六）建立业财融合下的医院预算管理文化
建立业财融合下的医院预算管理文化，目的是为了使医院各部门从意识层面认识到业财融合和全面预算管理相结合的重要性，改变医院各部门各司其职的工作模式，建立良好的沟通机制和平台，使医院预算管理部门更全面准确地了解医院资源的运营状况，更好地为医院管理者提供决策支持。建立业财融合下的医院预算管理文化，一是从不同维度制定更加全面和具体的预算管理方面的制度、办法和措施，使预算管理思想渗入到医院经营活动的方方面面，为业务部门提供标准化、可执行的操作规范，从制度上提高各部门对预算管理的重视程度。二是树立所有部门共同参与的思想和意识，通过会议、培训、宣传等形式营造全面预算管理基础环境，将全面预算管理思想传递到每一位职工。三是加强部门间的沟通与协作，特别是发挥科室预算联络员的作用，通过一对一讲解等形式加强日常沟通，增强业务和财务共享服务和协同合作的意识。
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