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摘要：新世纪以来，我国的经济实现了飞速的发展，当前人们的生活水平在不断的提升，健康意识也有了增长，在医疗卫生费用的支出上也有了增长。医疗卫生费用总支出的增长，不仅是我国医疗保险制度面临的问题，也是世界各国医疗保险制度面临的普遍性问题。当前如何有效地抑制快速增长的医疗费用，已经成为人们热议的话题。在健康中国行动背景之下，优化基层门诊慢性病医保支付方式则是该项行动的重要内容之一，由于门诊慢性病医保支付方式存在着诸多的差异，在作用、监管等方面存在着诸多的缺陷。对此，文章基于健康中国行动这一大背景，围绕门诊慢性病医保支付方式存在的问题，探索了相应的优化途径。
关键词：健康中国行动,门诊慢性病,医保支付方式,优化路径
目前，随着工业化与城镇化建设的推进，我国人民的生活方式发生了诸多的改变，且随着社会的发展，我国人口老龄化趋势越来越明显，慢性病逐渐地成为影响我国居民正常生活的负担。纵观当前我国在慢性病治疗方面的情况，心脑血管疾病、癌症等慢性疾病则是致死率最高的慢性疾病，也是带来较大疾病负担的疾病种类。当前慢性病患者的治疗上，一般是以门诊为主，为了有效地发挥基本医疗保险的优势，保证慢性疾病患者的健康，减轻慢性疾病患者的疾病负担，保证长期患慢性病参保患者的基本医疗需求，当前医保能够对部分特定的、不需住院的、医疗费用较高的慢性病采用门诊支付方式。所以，当前探索优化门诊慢性病医保支付方式的有效路径，对于落实健康中国行动有着积极的促进作用。
一、门诊慢性病医保支付方式存在的问题
（一）门诊慢性病医保支付监管不足
在健康中国行动背景下，门诊慢性病医保支付的整个过程，必须在全面有效的监督下才能确保其具有合理性与公平性，对患者和各医疗机构相关利益带来有力保障。虽然我国医保制已得到进一步完善，但门诊慢性病就诊人群成为医疗资源大量消耗的主要群体，所以医疗费用也随之上涨，从而对大量医保基金进行了占用。因此，门诊慢性病医保基金的有效监管是十分必要的。目前，部分省市存在多样的医保类型，例如，城镇职工基本医保、农村合作医疗等诸多内容。医保基金监管制度却略显单一，不具有多元性，而且各地区监管水平各不相同，例如，专项检查、人工审核工作较为全面，却未能对门诊慢性病医保支付做到针对性监管。
（二）医保支付方式凸显较大差异性
正常来讲，医保必须具有公平性，但由于部分支付方式存在一定的差异性，而这些不同的差异往往又会带来一些风险，导致门诊慢性病医保支付方式暴露出不同程度的混乱性。例如，不同地区门诊慢性病的实际报销比例不尽相同，特别是起付线有较大差异，在结合时部分地区采用的是按项目来完成付费，还有一些地区选择提按人头来进行付费，而且资金来源一般是个人账户支付，同时也涵盖统筹基金支付等不同方式。这些差异主要是由于各地区政策内容不相同，而且筹资水平差异较大，政策往往具有强制性，力求确保支付方式具有公平性[1]。但部分经济保障不足的地区，并不能获得较好的效果，健康中国行动落实不到位。对于经济发达地区而言，其医保筹资所具有的水平较高，使得慢性病可以与门诊有效结合，医保待遇水平得到有效提高。可见，在医保支付方式上已暴露出不同差异，特别医疗技术水平一直影响门诊慢性病种类的增加。
（三）门诊慢性医保支付功能未发挥
近几年，我国居民主要死亡原因多是脑卒中、肺癌和肝癌，同时也受个人行为直接影响，尤其是生活方式给人们身体健康所带来的影响最大。因此，健康中国行动可以对影响健康的各类因素做到全面与有效控制，同时在科学预防方式下可为健康中国行动全面落实夯实基础。国家曾明确指出为将健康中国行动做到大力开展，必须将常见病和分级诊疗为切入点，重视基层首诊和急慢分治工作，积极采用上下联动的科学方式完成分级诊疗模式不断优化。那么，医疗卫生机构必须对慢性病患者进行个性化治疗，将整体护理服务水平提升到一个新高度。但目前医疗卫生机构的门诊慢性病医保所使用的支付方式一般是根据实际病种来进行针对性付费。由于不同病种自身会有其对应的付费要求，而且具有定额特点，一旦在支付时出现超出限额的情况时，超出的部分是不通过医保完成支付。在此前提下，医疗机构未能带着积极性参与健康管理工作，而且会考虑到效益问题，恶意将入院标准降低，部分患者考虑到自付比例，对于门诊能够完成治疗的疾病主动要求采用住院治疗方式；还有部分患者若没有支付条件，无法完成治疗费用支付，从而不得不放弃治疗机会。在此形势下出现医疗机构门诊慢性病医保支付情况较少，患者往往会在上级医疗机构完成治疗，无法将门诊慢性医保支付功能全面发挥[2]。
二、门诊慢性病医保支付方式优化方式
（一）提高基本医保统筹层次
帮助参保慢性病病人享受到良好的医保待遇是如今门诊慢性病医保支付方式获得优化的主要路径，更是实现社会公平正义目标的有效方式。基本医保统筹层次是保障医保待遇有着较高公正性的关键因素。尽管大部分地区都早已达成由相同医保类型的县级地区或者是市级地区进行统筹，然而不同地区在医保种类上存在着一定的差异，就算是相同地区的不同医疗机构在医保种类上也存在着一定的差异，这就在一定程度上影响了医保统筹层次工作的开展，所以当前必须对门诊慢性病医保支付方式进行优化，提升基本医保统筹层次。首先，若是想让基本医保统筹层次获得相应的优化，就需要将所有的医保类型都有效地整合起来。新型农村合作医疗和城镇居民基本医保等各种医保类型的存在，确实影响着统筹层次的不断提高，大部分地区都早已将新型农村合作医疗与城镇居民基本医保深度地融合起来，建立起了全新的医保模式，如城乡居民基本医保[3]。其次，若是想让医保统筹层次有着明显的提升，就需要慢慢达成省级统筹。按照县级、市级和省级的相关顺序，增加统筹的层次，提高其本身的抵御风险水平，帮助越来越多的病人获得有效保障。但需要注意的是，让医保统筹层次不断提高，同样会产生各种各样的弊端与缺陷，如管理效果日益降低，所以就需要结合当地的具体情况，制定出完善的配套方案，慢慢提高统筹的级别和层次，防止产生负面后果。除此之外，在统筹范围内也应该践行分级诊疗，达成基层首诊、多方联动的相关目标，促使处于医疗机构进行诊治的病人都可以安心的留下来。
（二）提高医疗卫生服务水平
医疗卫生机构所具有的性能和作用，就是为有着明确诊断结果、病情较为稳定的病人、康复阶段的患者等等提供良好的服务，帮助他们重新恢复到原来的状态。但若是想达成上述目标，就应该增强医疗卫生机构本身的能力和水平，这才是对门诊慢性病医保支付方式进行有效优化和创新的根本。只有医疗卫生机构的工作质量和服务水平达到相关标准，且可以满足广大患者的基本需求时，医疗机构才可以将病人全部留住，门诊慢性病根据人员数量付费的目标才可以顺利实现。若是想增强医疗卫生机构本身的工作质量和服务水平，就应该从制度设立、人员培养、信息化建设等诸多方面开始着手，才可以达成预期的目标。对于制度设立来说，首先，要将功能定位当做基本导向，建立完善的资源投入制度、服务考评体系、监督管理措施、查证纠正机制。而对于人才培养来说，则要将留住人才或者是盘活人才当做根本，尤其是老年医学、康复诊治和肿瘤研究等诸多方面的人才，保障医护人员有着良好的待遇、薪酬甚至是福利。其次，就应该对多点执医或者是医联体的性能和优势进行充分应用，建立完善的人才交流体系，如此，才能够保障人才获得有效的培养，满足广大患者的基本需求。而信息化方面的建设工作，就应该根据市级标准，建立针对性、系统化的医保信息网络，具备一定经济基础的地方则能够在更高层次的地区内建立以上所有网络，挣脱不一样层次、不一样地区的信息共享束缚，真正对慢性病病人的每一个健康信息都有着全面的掌握，增强医保资金的实际应用效果。
（三）实施有效的智慧化管理
医疗卫生机构和慢性病患者数量多、分布地区广、管理较为困难的特点，而对信息技术进行充分应用，借助智慧化管理工作的开展，就可以不断增强医保的实际应用效果，为众多参保人员带来良好的服务，保障他们的切身利益。智慧医保应该长时间处在统筹层次内，有目标地进行规划和设计工作，制定出统一的标准，设立相关的验收要求，在获得允许的基础上就能够达成医疗卫生机构、非医疗卫生机构甚至是医保部门之间的协调发展与数据共享。智慧医保的建设需要包含有资金统筹、资金应用、监督和管理等诸多内容。资金统筹是医保基金的全部来源，智慧医保所应用的筹资途径必定会随着社会经济的持续发展，而出现某种程度的改变，某些地区如今早已能够借助客户端甚至是公众号等方式，完成参保人员的缴费，确实节约了大量的资金和人力，为广大患者提供了更多的便利。使用则是当地医保为广大患者提供服务的环节，可以利用先进的信息技术，对基金的使用范围和流动方向进行合理调整，以此来确保参保人员的切身利益。通过种种方式的应用和智慧化管理工作的开展，就可以顺利达成预期的效果和目标，对满足所有慢性病患者的实际需求，有着较为关键的作用。
三、结束语
总之，在健康中国行动的推进下，我国的医疗体系在不断地改进和完善，当前医保已经实现了全民覆盖。但是，传统的门诊慢性病医保支付方式存在着诸多的弊端，已经难以满足医保发展的需求，更难以满足健康中国行动的落实，所以当前必须深入探索门诊慢性病医保支付方式的优化路径。而以医保支付方式的改革并不是一蹴而就的，需要循序渐进地探索，实现对门诊慢性病医保支付方式的改革和创新，为参保患者提供优质的服务，保障医保制度的健康运行，有效落实健康中国行动。
参考文献：
[1]王晓磊.日间病房下的慢病门诊支付方式改革探索—基于阜阳市颍泉区的实践[J].中国医疗保险,2020(12):50-52.
[2]王明慧,陆广春.门诊特殊疾病医保支付方式及补偿水平研究[J].卫生经济研究,2018(09):46-49.
[3]龙文磊.复合医保支付方式的控费机理与效果研究[D].广州中医药大学,2018.
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