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摘 要：按项目付费的医保支付方 式在社会经济生活中发挥了 巨大的作 用，减轻了参保群众的医疗费用支出的 负担，大大减少了 因病致贫，因病返贫 的情况， 但是随着社会经济的发展，原 有的支付方式出现了很多问题，医疗机 构无序扩张使医保基金承受很大压力， 因此需要改变现有的医保支付方式，发 展更适合中国特色社会主义道路的医 保支付方式，经过长时间众多地区的试 点证明，按病种分值付费是一种较适合 现代医保的付费方式，实行按病种付费 是深化公立医院改革、促进医疗机构健 康发展的重要内容，是缓解群众看病就 医负担的有效举措。
关键词：医保支付方式改革,按病种分值付费,DIP医保经办机构,定点医疗机构
一、医保支付方式改革产生的背景 环境
一 直以来，我国传统的医保支付方 式是按项目付费，即根据诊疗过程中用 到的所有药品 、医疗服务项 目 、医用耗 材等， 医院在诊疗过程中使用多 少，医 保和患者根据比例就支付多少 。这种模 式下，可能产生“大处方”“大检查”等过 度医疗行为， 不仅造成医疗资源的浪 费，还让参保人多花钱 、医保基金多支 出 。医疗机构粗放型发展，靠扩大规模、 低标准无指征入院 、过度检查 、过度治 疗套取医保基金增加医院收入，导致医 保基金支出逐年上涨，收不抵支，给医 保基金安全造成较大压力，给国家医保安全造成较大隐患，所以医保支付方式 改革迫在眉睫。
深化医保支付方式改革，健全医保 支付机制，建立管用高效的医保支付机 制，探索符合中医药服务特点的支付方 式。
二、医保支付方式改革的政策依据
2020 年 2 月 25 日，《中共中央国务 院关于深化医疗保障制度改革的意见》 (以下简称《意见》) 一 经发布便受到了 各方热切的关注 。这对于我国未来医保 改革方向有着重要的指导意义。《意见》 中提到持续推进以按病种付费为主的 多元复合式医保支付方式改革即基于 大数据的病种分值付费技术(Big Data Diagnosis- Intervention Packet,DIP)，简称 DIP 。DIP 通过组别定位及付费标准建 立了统一的标准体系及资源配置模式， 以增进管理的透明度与公平性， 使政 府 、医保 、医院各方在统 一 标准框架下 建立沟通渠道，以有效合作取代互相博 弈，是深化医保支付方式改革的重要组 成部分，是符合中国国情的一种原创付 费方式[1]。
按照《意见》提出的“建立管用高效 的 医保支付机制”的要求 2021 年国家 医疗保障局制定了 《DIP 支付方式改革 三年行动计划》， 要求在三年内从目前 的 101 个试点城市推向全国，到 2024 年 底，全国所有统筹地区都将开展支付方 式改革，到 2025 年底，要覆盖所有符合 条件的开展住院服务的医疗机构，基本 实现病种、医保基金全覆盖。
三、医保经办机构发挥重要作用
其中医疗保障经办机构在 DIP 支 付方式改革落地中起到至关重要的作 用，结合实际制定本地支付方式经办管理规程和定点医疗机构支付方式经办 管理规程、规范流程、统一标准、推进支 付方式取得实效。
四、经办机构推进支付方式改革的 主要工作内容
( 一)完善协议管理，建立健全医保 经办机构与定点医疗机构协商谈判机 制
经办机构与定点医疗机构通过签 订医疗保障服务协议，明确双方权利义 务 。协议内容包括 DIP 数据报送、费用 审核 、申报结算 、费用拨付及争议处理 等内容。
(二)按照相关要求，对定点医疗机 构在 DIP 付费中发生的高套分值、诊断 与操作不符等违法行为进行重点关注 并提出具体处理办法[2]
按照全国统一 的业务和技术标准， 加强数据治理，为 DIP 业务开展提供支 撑;加快全国统一的医保信息平台落地 实施应用，加强数据治理，为 DIP 业务 提供支撑，实现 DIP 的各种功能。指导 定点医疗机构建立医院信息系统并根 据 DIP 业务需要进行信息系统升级改 造，做好医保信息系统的数据接 口。加 强对定点医疗机构上传数据工作指导、 培训及数据质量管理，从及时性 、完整 性 、合理性和规范性等方面进行审核， 发现问题数据应及时反馈定点医疗机 构核查并重新采集上传。
(三)实施区域总额预算管理，合理 制定 DIP 支付预算总额
统筹地区要按照“以收定支 、收支 平衡、略有结余”的基本原则，以保障参 保人基本医疗需求为前提，综合考虑医 疗发展，合理确定区域年度住院医保基 金预算支出总额。
(四)确定统筹地区病种分值和医 疗机构等级系数
制定本地病种目 录库，计算病种的 分值点值， 建立辅助 目 录分值调整机 制，建立偏差病例校准机制，建立特殊 病例评议机制，建立定点医疗机构等级 系数动态调整机制。
(五)开展审核及月度预结算，可按 月结算
指导定点医疗机构按规定开展月 度申报结算工作， 加强医保智能审核， 运用均衡指数等大数据手段，开展运行 监测，建立质量保证金制度，开展基金 预拨付、月度预结算，有条件的地区可 定期开展病例评审，病例评审结果与年 度清算挂钩。
(六)开展年度清算，计算各定点医 疗机构 DIP 年度清算医保基金支付金 额
计算统筹地区年度分值和点值;根 据点值和各定点医疗机构的年度分值， 确定各定点医疗机构的年度分值，确定 各定点医疗机构的预算总额;综合考虑 定点医疗机构经审核扣减后的医保基 金 支 付 金 额 、DIP 年 度 预 清 算 支 付 金 额、协议管理情况、区域调节金等因素， 计算结余留用或超额补偿，确定各定点 医疗机构的年度医保基金支付金额;核 定各定点医疗机构 DIP 年度医保基金 支付金额和按月度预付金额之间的差 距，向定点医疗机构拨付医保基金。
(七) 强化 DIP 全流程监测，加强考 核评价
对定点医疗机构年度履行协议、执 行医保政策情况进行考核， 为确定 DIP 年度预清算支付金额、年度清算等提供 依据 。建立 DIP 专项考核评价，可纳入 定点医疗机构协议考核，采用日 常考核 与现场考核相结合的方式，协议考核指 标应包括 DIP 运行相关指标。考核指标 要与定点医疗机构绩效考核相结合，确 定各项指标的考核方式 、评分主体、评 分标准，确保指标评价的客观性及可操 作性。
(八)稽核检查
对 DIP 进行事前 、事中、事后全流 程监测 、依托信息化手段，开展 日 常稽 核，调动线上与线下资源，推动费用审 核与稽核检查联动， 提高管理效率，充 分利用大数据分析等技术手段，对医疗 服务相关行为和费用进行监测分析，重 点对结算清单质量和日 常诊疗行为、付 费标准的合理性、参保人住院行为等开
展监测。对定点医疗机构开展的稽核方 式包含日 常稽核与专项稽核，畅通投诉 举报途径，发挥舆论监督作用，鼓励和支持社会各界参与监督，实现多方监督 良性互动。
(九)协商谈判
加强与各级别、各类型定点医疗机 构的集体协商谈判，组织专家对病种 目 录 、分值动态调整 、超支分担等有异议 的，提出协商方案，接受定点医疗机构 的质询，通过充分地讨论硅商，推动形 成共建共治共享的医保治理新格局。
五、定点医疗机构要发挥主体作用
( 一)建立领导机制
为保证按病种付费工作的顺利实 施，医疗机构成立按病种分值付费工作 领导小组，由院级领导负责 。专班成员 包含医保、病案、质控、财务、信息、临床 科室等人员 。专班人员要积极与医保经 办机构共同做好定点医疗服务管理工 作，及时研究、解决遇到的问题，要加强 对医保经办机构反馈的相关病种数据、 指标的统计分析[3]。
(二)建立信息安全管理制度
应当严格遵守国家、省和市医保部 门信息系统安全管理的相关规定，制定 信息安全管理制度并有效执行。做好医 保信息系统和 DIP 系统网络的安全工 作，保障网络畅通、系统稳定运行，确保 数据传输高效 、参保人员结算方便快 捷，保证参保人员基本信息和结算信息 的完整性、准确性、安全性，不得泄露参 保人员参保信息。要做好与医保版的疾 病诊断及手术操作代码的映射，做到对 应准确。
(三)改革医院内部财务管理
凡执行按病种付费的病种各医院 不再向患者出具“一 日 费用清单”。因合 并症等原因退出按病种付费管理时，重 新纳入按项 目付费管理并提供治疗全 程的费用清单及其他医疗费用依据。执 行按病种收费的收支核算，根据病种相 应费用项目及其成本构成比例，按会计 制度和财务制度的规定，分别计入相应 收支核算分类科目，便于内部核算[4]。
(四)确保医疗质量
严格执行国家有关医疗技术规范， 确保医疗服务质量，对接诊患者实行首 诊负责制，加强对内部科室和医务人员 的管理， 制定费用管控的具体措施，促 使其提供合理必要的医疗服务，保障参 保人基本医疗需求，合理检查，合理治 疗，合理用药，合理收费，严防过度医疗 的发生。
六、医保支付制度改革的目标
医保部门不断深化医保基金支付 制度改革的 目标，始终是：在医保基金 收入硬约束条件下，努力实现医疗服务 购买的价值最优化和最大化，从而最大限度保障参保群众的医疗服务权益。
为保证医保基金的收支平衡和医 保制度的可持续发展，必需坚守医保基 金的“以收定支”的基本原则，因此无论 采用什么样的支付方式，都必须以医保 基金总额预算和总额控制作为基础和 前提，这是硬约束 。此约束条件下，充分 发挥医保基金的战略性购买作用，不断 提高医保基金使用效率，保障广大人民 群众能够获得性价比高、公平普惠可及 的基本医疗服务，实现价值医疗，则体 现了 医保部门的治理能力和服务水平。
除了不断改革完善医保支付方式 外，相应的配套举措主要包括：一 是持 续实施药品和医用耗材带量采购，不断 挤压药品和医用耗材的价格水份，降低 药品和医用耗材的使用成本。二是持续 打击欺诈骗保行为，有效遏制医保基金 的“跑冒滴漏”和不当流失 。三是调整优 化医疗服务价格，加强医疗服务行为监 管，规范医疗服务提供，保证医疗服务 质量，不断提高医保基金购买医药服务 的质量和效率。
七、医保支付方式改革的未来前景
DIP 分值付费技术为疾病治疗打包 确定一 个支付标准，在总额预付的基础 上结余费用成为医疗机构收益，超额费 用 医疗机构自负，医疗机构主动控制成 本，减少不必要的诊疗 、医药以及耗材 项 目，能够推动临床路径更科学 、药 品 耗材使用更合理， 精细化管理程度提 高 。 医疗机构的效率、资源配置等多项 绩效指标均有明显改善， 比如例均费 用 、医药耗材费用 、住院时长等指标逐 年下降，减低患者就医成本及医保基金 的压力，让患者 、医保和医药机构在降 费提质上能够相向而行。
参考文献：
[1] 龚丽，史国举 . 以健康为导向的医保 支付方式改革实践探究 [J]. 中国民商,2021 (11):272- 273.
[2] 袁素维，刘燕 . 我国医保支付方式改 革的有效性边界研究[J]. 中国卫生政策研究 , 2018.11(09):24- 27.
[3] 陈德巧 . 医保支付方式改革影响医 院财务管理的效果[J]. 财会学习,2022(10)： 18- 20.
[4] 何蓓蓓. 医保支付方式改革对县域 医共体建设效果的影响分析[J]. 医学与社会 , 2020.34(08):108- 111.
(作者单位：河南省固始县医疗保障局 河南固始 465200)
[作者简介：冯乃灿(1988— )，女，汉族， 本科，经济师，研究方向：社会医疗保险 、居 民医保 。]
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