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摘 要：随着国家对民生的日益关注，我国医疗保险事业 得到了迅速发展。其不仅为解决我国居民“看病难、看病贵”问 题提供了非常好的制度保障，在保障公民健康、维护社会和谐 稳定等方也面发挥着不可替代的作用 。然而，在其发挥积极作 用的同时，医疗保险基金管理中也暴露出不少问题，部分定点 医疗机构出现医疗骗保行为，骗取医疗保险基金，导致医保基 金流失 。基金流失不仅损害了参保人的切身利益，同时也给医 疗保险基金管理带来严峻考验 。文章从定点医疗机构骗保行 为的表现入手， 总结其骗保的特点， 分析骗保行为产生的原 因，寻找防范定点医疗机构骗保行为的措施，维护医保基金安 全运行，保障社会稳定。
关键词：医疗保险,骗保,定点医疗机构
一、研究背景及研究意义
由于对定点医疗机构的补偿不到位以及相关部门监管效 力有限等原因，近几年来，医疗机构骗保现象在全国各地不同 程度地普遍存在， 它们利用当前社会保险业务中忽视的环节 甚至是管理漏洞，实施骗保行为，给社会保险基金带来不必要 的损失，使得真正用于医疗支出上的基金比例越来越小，参保 人员医疗经济风险越来越大，增加了医保基金的运行风险。
近几年来，学术界对医疗骗保行为做了一些研究，积累了 相当数量的文献资料 。特别是作为保险欺诈“重灾区”的欧美 国家 ,在反医疗欺诈措施方面积累了不少经验 , 推出了为数众 多的政策法令以助于防止和消除诈骗[1] 。但骗保行为依然存在 于部分定点医疗机构，仍需寻找更好的应对措施 。本文主要从 定点医疗机构医疗骗保行为的表现入手， 总结其骗保行为的 特点，分析骗保行为产生的原因，寻找防范定点医疗机构骗保 行为的措施。
二、定点医疗机构的医疗骗保行为
医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保 险经办机构按国家有关规定， 向单位和个人筹集用于职工基 本医疗保险的专项基金 。医疗保险基金是参保患者的“救命 钱”，它是国家关注民生问题的表现，为解决我国医疗行业“看 病难、看病贵”问题起到了非常重要的作用 。但是，一些医疗机 构及个人为了一 己之利，想着钻制度的空子，使用不法手段骗 取医疗保险基金，发生医疗骗保行为 。所谓“医疗骗保”，是指 不法分子或定点医疗机构使用非法手段骗取医疗保险基金的 行为，这种现象都不同程度地存在于各级定点医疗机构里，且 绝大多数都是医疗机构的主动骗保行为。
( 一)定点医疗机构骗保的行为表现
在目前定点医疗机构发生的医疗骗保案件中，其骗保行为 的表现形式越来越多，对医保基金的影响也越来越大 。在医疗 服务当中，定点医疗机构违规骗保的行为主要表现在：
1.分解住院。分解住院是指医疗机构在医疗保险参保患者 尚未达到出院标准时， 为参保的病人办理出院后再次入院手 续的行为 。即医院对病人实施治疗后，当医疗费用临近病种定额时，医院为了规避医保超支的风险，让病人反复住院 。其常 见行为主要有：第一，医疗机构在住院病人医疗费用临近病种 定额时，将病人转科治疗，期间为其办理出入院手续;第二，部 分医疗机构在病人尚未达到出院标准，强行让病人出院，使得 病人只能转投其他医院接受治疗 。第三，也有部分医疗机构或 者是医护人员，在病人在住院费用达到一定的费用定额后，给 患者办理出院手术后，再为其办理入院手续。
2.挂床住院。挂床住院是指医疗机构为参保人办理住院手 续，且为其书写住院治疗的一系列虚假病历等，但实际上这些 参保人员并未住院接受治疗 。挂床住院大多数是医院和患者 合谋来骗保的 。其表现形式主要有：第一，部分医疗机构利用 参保人的医保卡，私自为其办理住院手续，编造一套虚假的住 院病历及账单，骗取医保基金，但实际上参保人并未在医院住 院 。第二，还有就是部分患者求医生为其挂床，骗取医保基金。 由于医保病人看门诊刷医保卡， 医药费用较少， 达不到起付 线，也就不能享受医保报销 。第三，部分医疗机构为获得更多 的医保基金补偿，故意降低入院标准，诱导能够门诊治疗 、达 不到住院标准的患者住院。
3.过度医疗。过度医疗是指医疗机构或者是医务人员违背 临床医学诊疗规范和伦理标准， 不从患者病情实际出发去治 疗和用药，而以自身利益为中心，造成医疗资源浪费的行为 。 过度医疗主要表现在：过度检查、过度治疗、过度护理等 。过度 医疗是与道德相违背的，是法律以及相关制度所禁止的 。而部 分定点医疗机构为了追求自身利益最大化， 常出现给患者开 超剂量用药大处方、不合理检查的现象，这些诊疗手段远远超 出了患者疾病本身的需要。
4.替换项目 。在违规医院的骗保招数里，最常见的就是替 换诊疗项目， 即将医保报销范围外的诊疗项目替换成可以报 销的项目 [2] 。为了吸引病人就诊，使用医保基金进行项目报销， 医生将非医保报销适应症项目替换为医保可报销的同等金额 的项目，本该患者自费的项目，却按医保基金报销，导致大量 医保基金被骗取。
(二)定点医疗机构骗保行为的特点
1. 定点民营医疗机构发生骗保频率多于公立医院 。据调 查，在定点医疗机构所发生的骗保行为中，发生骗保行为的医 疗机构主要集中在定点民营医疗机构 。 民营医疗机构的目的 是营利，且相对于医疗条件较好的定点公立医疗机构，民营医 疗机构的病源较少，医院的收益也就较低，所以较易出现骗保 现象。
2.定点医疗机构骗保行为的危害较大、处理困难 。 目前对 定点医疗机构的骗保行为一般采用三种处罚手段， 一是没收 非法所得;二是取消定点医疗机构资格;三是对主要责任者和 其他直接责任人追究行政处分和吊销执业医师许可证[3] 。但是 在实际工作中，对于涉及金额较少、影响较低的骗保行为，为 了不给医院的发展带来较大的阻碍， 医保行政机构一般都会 低调处理，实行警告或其他较轻的处罚方式 。且对于那些在当 地具有较大影响力的医疗机构违规行为， 医保行政机构对其 处理由于涉及到方方面面的关系，对其处罚也是低调行事。
三、定点医疗机构医疗骗保行为的原因分析
( 一)利益驱使、违规成本低令医院“不义”
定点医疗机构、参保人、医生为了各自的利益，三方间存 在长期的利益博弈 。利益驱动使得利益主体铤而走险，骗取医 保基金 。许多医疗机构把医护人员所在科室的经济收入与他 们的工资收入相联系 。由于医疗具有较高的专业性，和信息不 对称性， 医疗需求方只能被动地接受医疗服务提供方开具的 医疗收费项目，部分医护人员为了经济效益，过度夸大参保患 者的医疗需求，提高医疗费用，骗取医疗保险基金。其次，当前 对医疗机构骗保行为的处罚出现这么一个现状，就是“违规多 摘牌少，违规成本低”，由于没有严格实行资格准入和退出制 度，特别是公立医院，几乎不会被摘牌，因为他们基本上是当 地最好的医院，没有替代机构，违规成本低，不能促使医疗机 构规范其行为。
(二)社保部门监管难度大
目前，社保监管部门在医疗机构监管方面也是困难重重。 这种局面主要表现在以下三方面：首先，社保机构医保专业管 理人员匮乏 。当前医保专业的复合型人才队伍建设滞缓，既懂 得医保又懂医疗的工作人员相当紧缺 。为了缓解社保人员与 医保对象跟不上的困境， 社保监管部门不得不聘用编外人 员—有经验的医院工作人员、专家、顾问来缓解人手不足的 情况 。而编外人员工资较编内人员低，就使得他们工作积极性 不高，这些因素严重制约着医保工作的开展 。其次，信息资源 不对称 。社保在博弈中由于医院掌控的信息较社保广，易出现 信息不对称，其地位不均衡，使社保在监察时调查取证阻力重 重 。最后，社保运行机制不完善 。现行医保制度的完善是建立 在新问题出现的基础上的，只能发现问题后再完善机制，存在 很大的机制滞后性，社保运行机制有待完善。
(三)医保管理制度本身不健全
定点医疗机构骗保行为的产生原因是多方面的 。对定点 医疗机构补偿机制的不合理，医疗保险法律法规的不完善性， 现行的医保支付方式等医疗保险管理制度的这些不健全性， 都为定点医疗机构骗保行为的产生提供了可能性。
1.对定点医疗机构的补偿机制不合理。定点医疗机构骗保 行为的发生与相关机制的不完善有关，医保、医疗 、医药三项 改革困难重重 。譬如一些疑难杂症和重危病患者由于其治疗 费用容易高于医保的给付标准， 这些患者一般花费的医疗费 用较高， 高于医保的给付标准医院面临医保费用超标引起的 拒付，易造成推诿患者、分解住院的情况 。其次, 医保支付方式 不合理 。目前对医疗机构的服务项目定价较低，这种支付方式 极易造成医院在补偿不足的情况下，出现过度医疗、不合理收 费的违规行为 。而且医院目前上新技术是按照市场价格来定 价的，费用要比原先的收费标准高，这就使得部分医院上新技 术有点过于盲目，间接使得医疗费用上涨过快。
2.医疗保险法律法规的不完善性。目前我国医疗保险相关 法律法规对涉及违规的定点医疗机构的惩罚力度较轻， 使得 法律无法在他们面前形成威慑力 。此外由于我国现行医保制 度法律效力层次低，对医疗机构的约束力差，也使得违规的医 院、医生、患者很难受到应有惩处 。当前医疗保险法律法规的 不完善及执行的不严格现象，也就间接导致了一些医院“屡次 被查，屡次骗保”的胆量。
四、定点医疗机构医疗骗保行为的防范措施
( 一)积极发展经济，落实财政补偿政策
利益的驱使使得部分医疗机构 、医生及患者出现了骗保 行为，因此我们需要大力发展生产力，完善医院对医护人员的 激励机制，增加医院收益，提高医生的收入及积极性，预防因利益驱使而发生的骗保行为 。此外，我们还应该对医护人员收 入与医院收入直接挂钩的机制进行改革， 落实好各项补助政 策，将医生的经济收入与其所作出的贡献挂钩，在适当提高整 体收入水平的同时适当规定工资的最高限额， 以此来降低医 疗骗保行为的发生的概率。
(二)加强对定点医疗机构的监督管理
鉴于目前对医疗机构监管困难的现状， 医保行政管理部 门可以通过健全医保监管机构，完善内部监管机制，适当招聘 编外人员等方式来解决由于医保监管部门人员缺少而发生骗 保行为的问题，加强对定点医疗机构的监督管理，使定点医疗 机构医保监督工作逐步规范化、制度化。
(三)完善相关法律法规，加大对违规医患双方的处罚力 度
目前，对医疗机构骗保行为一般采用三种处罚手段，一是 没收非法所得;二是取消定点医疗机构资格;三是对主要责任 者和其他直接责任人追究行政处分和吊销执业医师许可证 。 “违规多摘牌少，违规成本低”的这种现象也使得部分医疗机 构有恃无恐，大胆骗保。此外，因为法制，观念的薄弱加上利益 的熏陶，使得医院院长成为了诈骗团伙中的一员 ④ 。加大处罚 力度，对骗保行为由“人制”上升到“法制”，确定“骗取医保基 金罪”，对每一次骗保行为都要做到处罚到位，甚至追究当事 人的刑事责任 。同时，我们还要不断去完善相关法律，明确医 保监管部门、医院、参保人员的权利、义务和责任，做到有法可 依，违法必究。
(四)充分发挥群众的监督作用
群众是一个非常庞大的群体，其力量是强大的，我们应该 充分发挥他们的监督作用。
1.建立骗保举报奖励制度。政府医疗保险基金监管部门应 制定奖励制度，鼓励参保人举报定点医疗机构的违规行为，充 分发挥群众的监督作用 。如果群众所举报的骗保行为属实，则 按照追回医保基金的一定比例给予他们奖励， 让参保人也成 为基金的监督人。
2.建立医疗保险诚信监控机制。建立医疗保险诚信监控机 制，建立定点医疗机构、医生、患者的诚信档案，确定不同的诚 信等级，对于出现骗保行为的医疗机构、医生、参保人，将其行 为纳入个人信用系统， 对违规行为进行罚款 、取消定点资格 等，增加违规成本，使得大家自觉遵守医保规则，维护医保基 金的平稳运行。
(五)积极开展医保知识宣传教育活动
对于医疗机构的医疗骗保行为， 医保监管部门不仅要责 令其整改，追回骗保基金，还要对医院、医护人员加强职业道 德教育，开展医保知识的宣传教育活动，防范骗保行为。
五、结论
通过对定点医疗机构骗保行为的现状分析发现， 部分定 点医疗机构由于利益的驱使，违规成本低，社保部门监管难度 大及相关机制的不完善，出现了骗取医保基金的现象 。医疗保 险基金作为国民的保命钱， 欺诈骗保的行为会导致医保基金 流失，浪费参保人的钱，危害到了医疗保险制度的持续发展， 并且还会导致社会诚信原则面临着破坏， 阻碍我国医疗保险 事业的健康发展，甚至可能造成社会的不稳定[5] 。因此，我们需 要加大对医疗卫生资源的投入，落实好对医院的补偿机制，加 强监管，加大处罚力度，防范定点医疗机构的骗保行为 。希望 随着医保基金管理制度和相关法律法规的建立和不断完善， 通过国家、医疗机构、参保者的共同努力，医疗骗保现象将会 逐渐减少以至杜绝。
参考文献：
[1] 孙菊,甘银艳.合作治理视角下的医疗保险反欺诈机制:国际经 验与启示[J]. 中国卫生政策研究,2017.10(10):28- 34.
[2] 代丽丽. 定点医院骗保 4 大招数[J].健康，2012(02)：75.
[3] 袁丽娜，于润吉 . 医院骗保行为应由“人制”上升到“法制”[J]. 中国医疗前沿，2009.4(09)：119.
[4] 马鸿鹭 .基本医疗保险骗保的原因及对策分析[J]. 中 国保险，2020.397(0 3)：57- 60.
[5] 马明清. 浅析新时代医保基金运行中存在的问题及解决对 策[J].农村经济与科技，2020.31(10)：110- 111.
(作者单位：1.柳州市人民医院 广西柳州 545006;2.柳州市工 人医院 广西柳州 545005 通讯作者：李淑雯)
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