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摘 要：随着医疗保障制度改革的 深入推进和大数据等信息技术的快速 发展，医保经办部门对医疗保险支付进 行了重大改革，其 目 的在于提高医疗服 务质量， 高效集约使用医疗保险资金， 助力医疗改革 。医保支付方式的改革对 医疗机构体系的经济运行产生了 较大 的影响，由此，文章从医保支付改革的 经济现状出发，对改革后医疗机构进行 经济学探讨。
关键词：医疗保险,支付改革,医疗机构,经济问题,解决方案
一、前言
医疗问题 一 直是人们十分关注的 民生及社会问题，为了能够保证公众看 病便捷高效且费用合理，国家为此对医 疗保险支付进行了改革，在总额控制的 基础上探索按病种收费的方式，由此形 成激励与约束并重的支付制度 。 目前， 在医保支付改革的逐渐落实中，大部分 医疗机构开始采用预付制的方式来对 经济总额预算进行控制，从服务合理等 方面来控制医疗成本 。我国过去在医疗 方面，存在较多药品机制不成熟 、缺乏 有效监管等医保支出快速增长等问题， 而在医保支付改革之下，合理的医保支 付能够有效改善医疗费用，全面提高医 疗机构的服务质量，并提升医疗机构的 经济效益。
二、医疗保险支付方式
( 一)“后付制”与“预付制”
医疗保险支付方式的变化主要在 于支付制度的改革，支付制度的核心作 用在于通过各式各样的支付方式来产 生直接或间接的刺激，以改变供方和需 方的行为。在我国传统的医疗保险支付 当 中，常采用“后付制”的支付方式。“后 付制”在医保支付行为当 中，均在于根 据医疗机构所提供的服务项目、数量等 收费标准进行收费，这种收费方式可以 刺激医疗机构的过度供给，医疗质量较 高，但是难以控制经济成本 。在医疗服 务供给不足的情况下，该种支付方式能够鼓励医疗机构提供服务，但是在没有 预算的约束之下，医保基金超支风险较 大 。目前我国在医保支付改革中偏向采 用“预付制”的支付方式。过度医疗普遍 存在， 对我国医疗体系造成了 重大损 害，“预付制”的方式可在预先的支付单 元和标准之下对医疗机构的经济成本 进行有效控制，从而减少不必要的医疗 服务，并进行合理获益 。在“预付制”之 下，药材、检查等收入来源转变为成本， 对医疗机构的经济管理方式提出了更 高的要求，从成本控制、流程改造、人员 构成与资本配置改变等方面，保持医疗 机构的经济平衡。
(二)“预付制”的支付方式
在医保支付改革中，“预付制”的实 质在医疗服务行为发生前按照不同 的 付费单元预先确定付费标准，可分为病 种付费、DRG、总额预算等等支付方式。 在欧洲各发达国家中，对于医保支付方 式多以总额预付 、DRGs 等方式对医疗 费用进行有效控制。在按病种付费的类 型中，通常在于根据国际疾病分类将患 者分组， 计算金额一 次性进行付费，方 式简单透明， 并可对费用进行有效控 制， 但是却容易导致医疗质量的下降 。 在 DRGs 付费类型中，主要在于从如年 龄、诊断、住院时间、手术情况等多方面 因素通过大数据进行分类以及付费金 额计算，从而给予费用总额标准 。这种 方式在于充分应用计算机来对诊断、治 疗和疗效进行数据化与规范化，可推进 医疗机构合理发展，但却对计算机要求 较高，医疗机构，门诊总量增加。在 2017 年我国便有部分医院在按病种付费的 基础上引入 DRGs 付费方式，采用多元 复合付费方式 。不同支付方式可对医疗 机构的经济运行产生不同的影响，目前 我国的 医保支付改革已经逐渐走向成 熟，以引导医疗资源合理配置 、调节医 疗服务行为和控制医疗费用为主，推动 医疗体系发展。
三、医疗保险支付改革概述
在我国医疗保险支付改革当中，首 先对基本医疗保险支付进行了确立，以 确保医保基本的收支平衡，采用多种监 督、奖惩管理方式来控制医疗费用 。我国在 2009 年的医疗保险支付方式改革 中， 初步对医疗费用标准进行建立，主 要以“后付制”的支付方式来按项 目收 费，但这一 支付方式却使我国医疗费用 持续上涨 。在 2011 年，我国开始探索总 额预付方式， 结合门诊的按人头付费， 逐步对医疗机构的服务成本进行控制 。 在 2017 年的医疗保险支付改革中，我 国开始实行多元复合医保支付方式，采 用分类改革的方式，对“后付制”与“预 付制”进行多样化的应用;另一方面，我 国开始重点推行按病种收费的方式，并 开展按照疾病诊断相关分组付费方式， 从而逐步完善医保付费机制，促进医疗 机构控制费用，提高服务质量 。在 2022 年， 我国预计从 2022 至 2024 年全面完 成 DRG/DIP 付费方式的改革， 促使我 国 医疗机构经济运行与管理方式发生 重大改变， 采用合理的成本诊疗病人， 推动医疗体系改革发展。
四、医疗保险支付改革对医疗机构 经济产生的影响
( 一)财务管理要求提高
在医保支付改革之后， 我国各医疗 机构大部分用“预付制”的支付制度，实 行多元复合支付方式， 在此支付方式之 下， 对医疗机构的财务管理提出了更高 的要求 。以住院患者为例，患者在出院时 只需结算自付费用， 其他费用由医院垫 付再通过统 一 上报医保部门来进行汇 款， 而在总额预算控制之下，10%的医保 资金会被预留， 在年度考核之后才给予 支付，对医疗机构的资金回流造成影响。 在此情况之下， 总额控制预算支付的方 式使医疗机构的收入处理变得更为复 杂， 因此对医疗机构的财务管理要求更 高。
(二)成本控制程度加强
医疗保险支付改革的 目 的之 一 便 是在于控制医疗服务成本 。当 医疗机构 财务管理行为变得复杂的情况之下，根 据医保支付改革，需对收入进行科学管 理，对成本进行合理控制 。在过去的医 疗机构经济运行当中，“后付制”的支付 制度使医疗机构能够采用简单便捷的 经济方式，但却造成了医疗费用的持续 提高 。在“预付制”的深入改革中，迫使医疗机构采用通过财务核算以 及 时收 回补偿资金，降低资金运行成本 。 大部 分医疗机 构中对于成本管理的 精确度 不足，管理范围较小，使医疗成本控制 难以落实，在医保支付改革之下，为 了 控制成本，医疗机构采用以临床路径为 主的成本核算方式， 但却在药品和器 械 、耗材等方面的成本控制较低，依然 存在较大的成本控制问题。
(三)管理人才缺失
在社会经济的快速发展之下，医疗 保险支付改革对医疗机 构的 经济管理 产生了重大影响 。 目前，医保资金作为 医疗机构年度考核依据，监管程度不断 加强，使医疗机构迫切需求经济管理人 才 。医保支付改革中对医疗机构的经济 运行方式产生了重大影响，使其对医疗 机构的经济管理提出了更高的要求，避 免过度医疗的现象， 以获取合理收益。 基于此，医疗机构的管理人员需在对预 算管理与成本管理的财务知识基础上， 对医院的运行成本 、药材器械的耗材、 患者费用等方面具有较强的 管理意识 与管理能力， 从而加强经济控制效用 。 但目前大部分医疗机构内存在管理人 才缺失的问题，使经济运行的合理管理 落实难度较大。
五、医保支付改革后医疗机构的经 济问题及解决方式
( 一)加强医疗机构的信息化建设
在医保支付改革的不断实施当中， 对医疗机构的经济运行与管理提出了 更高的要求，“预付制”支付方式的不断 覆盖要求医疗机构的 经济运行信息化 建设需从广度和深度两方面进行加强。 医保支付改革改变了 医疗机 构的 预 期 收入状况，以预先支付和治疗结算双管 齐下的方式对医疗机 构经济运行产生 影响，从而降低经济成本 。在此情况之 下，信息化建设程度的低效难以支持在 医保改革支付之后医疗机 构的 经济运 行 。 因此，医疗机构应当对现行医保管 理系统进行升级，确保信息化经济管理 系统的兼容性，并通过加强经济管理平 台的建设，以适应当前的多元复合支付 方式， 加强财务管理以 及 成本控制效率，提升信息处理的及时性 。另一方面， 加强医疗机构的信息化建设还可对医 疗机构内的药物、器械等损耗进行实时 监控，对 于重复住院 、医疗总费用等情 况进行及时的反馈，从而提高医疗服务 质量，从精确性和及时性等方面提升医 疗机构的经济效益。
(二)优化医保支付 利益的 协调机 制
医保支付改革后医疗机构的医保支 付方式发生了巨大改变，“后付制”到“预 付制”的变化让医保支付方式变得多样 化， 同时对医疗机构的支付利用协调方 式产生了更多复杂的变化 。 由于医保支 付方式与医药行业的发展息息相关，因 此在医保支付改革后， 需优化医保支付 利用的协调机制， 从建立统一 管理组织 的方式来有机协调各部门， 保证改革落 实后医疗机构经济效益的不断发展 。另 一方面， 在医保支付利益的协调机制当 中应当提升审核的全面性与实时性，同 时对信息系统和财务管理规则方面的变 动进行协调， 以提升医疗机构的经济管 理水平，提升医疗服务质量。
(三)优化财务管理观念
财务管理作为协调医疗机构经济运 行的重要基础，在医保支付改革之后，应 当优化财务管理观念， 加强医疗机构的 经济管理 。目前，医保支付方式的改变使 医疗机构资金的使用效率有效提升，从 医疗成本和医疗质量方面实现了双重管 控，但是传统的“后付制”理念依旧使医 疗机构的经济运行出现较多问题 。总额 预付以及 DRGs 等“预付制”支付方式的 普遍落实需医疗机构经济管理人员及时 转变财务管理观念， 精准化医疗机构的 经济效益以及质量效益， 从工作模式等 方面来对医疗机构进行精细化管理，并 将支付方式管理纳入医院的绩效考核当 中，从而对财务进行有效管控，推动医疗 服务质量与服务效率的提升。
( 四)加强成本管控，优化费用结构
在医保支付改革之后，医疗机构的 经济运行主要从成本管控开始，结合奖 惩机制， 优化医疗机构的 经济管理模 式 。在成本管控当中，根据“预付制”的支付方式，可进行分类管理，在保证 医 疗服务质量的同时避免造成资金浪费; 另一方面，在成本管控中可加强对诊断 与治疗成本的科学计算，明确医疗服务 的成本定价，从规范化与标准化等方面 来提升医疗机构的利润空间，从费用结 构方面进行优化，加强成本管控，提升 医疗机构的经济运行效率，从而使支付 方式的改革推动医疗改革的深化，在后 期逐渐实现医保全覆盖。
六、结语
综上所述， 医保支付改革之后，我 国各医疗机构的支付方式从“后付制” 向“预付制”倾斜，并采用多元复合支付 的方式，开始 DRG/DIP 等支付方式。支 付方式的改变对 医疗机 构的 经济运行 与管理产生了重大影响，使医疗机构更 加注重成本预算与控制，财务管理方式 发生了改变，以经济管控推动医疗服务 质量的提升，多部门 协调发展，提升经 济运行效率 。医保支付改革仍在朝向全 面 、系统发展中，改革水平与力度的不 断提升， 使医疗问题从根本上得到 解 决，将推动医疗改革的不断深化，实现 医保的全覆盖。
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(作者单位：内蒙古 自 治区异地就医结 算中心 内蒙古呼和浩特 010010)
[作者简介：杨恒辉(1986— )，女，汉族， 研究方向：医疗保险管理和人力资源管理 。]
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