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摘 要：绩效分配制度改革是公立 医院改革的重要内容，科学合理的绩效 考核能够充分调动医务人员积极性，推 动公立医院保持公益性、提升医疗质量 和服务效率、健康可持续发展。 文章以 某三甲医院为样本 ， 按照国家政策指 引，从医院实际情况出发，彻底改变收 支结余计奖模式， 设计构建以 RBR VS 为基础，以工作量考核、成本控制、质量 管理为内涵的公立医院综合绩效考核 和分配模式。
关键词：公立医院,绩效考核与分配,以资源消耗为基础的相对价值比率,实证研究
随着国家医保支付方式改革、药品 耗材带量采购、公立医院绩效考核等一 系列重点工作深入推进，公立医院面临 的运行压力不断加大，各家医院陆续开 始进行绩效分配制度改革的探索，以期 通过改革构建一套既能提高医务人员 主观能动性，又能保证医疗安全和医疗 质量，体现公益性的绩效考核和分配模 式。 某三甲医院引入国内外医疗机构普 遍采用的以资源消耗为基础的相对价 值 评 价 体 系 (Resource- Based Relative Value Scale,RBR VS)， 同时结合自身实 际情况，对 工作量考核、成本控制、质量 考核等进行改进和优化， 构建起基于 RBR VS 的综合绩效考核和分配模式。
一、公立医院绩效分配改革背景
自新医改启动以来，国家连续发文 指导公立医院进行绩效改革，探索建立 公益性和积极性有机统一的公立医院 人员薪酬制度 。2017 年，人社部等国家 四部委印发《关于开展公立医院薪酬制 度改革试点工作的指导意见》， 明确指 出公立医院现行的薪酬制度不能完全 适应改革发展形势的要求，需要结合公 立医院的公益性定位 、工 作特点 、本地实际以及医 、护 、技 、药 、管等不同岗位 职责要求， 合理确定公立医院薪酬结 构，稳步提高医务人员薪酬水平，建立 体现以知识价值为导向的公立医院绩 效薪酬制度 。2019 年，国务院办公厅出 台《关于加强三级公立医院绩效考核工 作的意见》，确立了 55 项三级医院考核 指标 ，从医疗质量、运营效率 、持 续 发 展、满意度评价等方面深入考量，强化 绩效考核导向，进一步推动医院落实公 益性 ，提高医疗服务能力和运行效率 。 2021 年 3 月，《中华人民共和国国民经 济和社会发展第十四个五年规划和 2035 年远景目标纲要》强调，要加强公 立医院建设，加快建立现代医院管理制 度，深入推进治理结构、人事薪酬、编制 管理和绩效考核改革 。作为深化医药卫 生体制改革的重点要求之一，公立医院 绩效考核和薪酬制度改革要在保证公 益性的前提下，进一步优化细化考核标 准， 建立导向清晰的绩效激励机制，引 导医院向高质量、低成本方向发展。
二、医院绩效考核问题
与国内大多数公立医院一样，改革 前，样本医院采用的是收支结余按比例 提成为主，工作量和质量考核为辅的绩 效分配方案 ， 该方案已经沿用了近 20 年， 在医院每个员工中已深入人心，但 在现阶段的医院发展中，已经暴露出了 很多问题。
( 一)收支结余模式不符合国家政 策要求和医院管理目标
以收支结余作为主要的绩效分配 依据，过多地强调经济效益，与医疗服 务价值脱钩，不能合理地体现不同类别 科室不同类型医务人员的工作强度、风 险程度和技术难度，导致部分科室之间 呈现收入差距拉大， 同 工 不同酬的现 象，大大削弱了绩效考核的正向激励作 用 ，影响了一 些职工 的 工作积极性;同 时，这种过分强调收益的行为，容易引 导科室形成逐利行为，偏离了公立医院 公益性导向，与医院现阶段整体发展战略目标相背离。
(二)成本考核较为粗放，缺乏有效 成本控制
直接将科室各项主要成本相加作 为绩效奖金的扣减项，虽然整体来看考 核的力度不小 ，但成本考核不全面，没 有覆盖全部成本;部分成本数据仍为手 工报送或定期报送，一 些成本计入方式 和分摊办法较为简单粗放，导致实际扣 除数与当月科室实际成本存在差异;成 本考核中没有区分层次 ，缺乏重点，无 法实现对科室有效的成本管控，存在成 本浪费严重的现象。
( 三)工 作量考核及质量考核力度 小，激励作用不足
绩效方案中还包含护理 、手术、门 诊、会诊等工作量奖励、药品比例考核、 患者人均费用考核、工作质量考核等其 他专项考核 。但工作量奖励占全部绩效 奖金的比例较低，且不均衡，几乎都是 偏重于医生的奖励 ， 医护差距逐渐拉 大，影响了护理人员积极性 。质量考核 指标考核力度非常小，并且没有与国家 三级公立医院绩效考核标准统一，无法 达到足够的激励作用。
三 、构建以 RBRVS 为基础的综合 绩效考核与分配模式
( 一)绩效改革的目标和原则
1.改革目标。以国家政策为依据，建 立健全符合医疗行业特点和医院特色 的绩效薪酬体系，为医院改革的扎实推 行提供保障 ，使医院迈上新的发展台 阶。通过绩效考核制度和薪酬制度改革 带动医疗服务水平和医院综合管理水 平提升，实现医院内涵式发展。 遵循公 益性原则，明确激励导向，建立科学的 绩效考核体系，合理分配收入，充分体 现医务人员劳动价值，提高医务人员积 极性，为患者提供高质量、高水平的医 疗服务，控制医院运营成本，优化收入 结构，提高医院运营成效。
2.改革原则。符合国家政策精神，落 实医院管理目标; 积极落实“两个允许”，在增量前提下实施绩效分配;充分 体现医、护、技、药、管等不同岗位差异， 重点向临床一 线科室倾斜;充分体现不 同学科专业特点 ， 兼顾各科平衡发展; 鼓励多劳多得，优绩优酬，综合考虑岗 位 工作量、服务效率、医疗质量、技术能 力等因素;进一步优化收入结构，加强 变动成本控制，严格控制药品成本和卫 生材料成本。
(二)RBR VS
RBR VS 以资源消耗为基础 ， 以相 对价值为尺度，用于评估医务人员从事 医疗服务过程中的劳动价值，包括医师 劳动价值 、 开业成本和医疗责任三 方 面，由哈佛大学萧庆伦教授带队研究得 出，作为标准体系被美国老年医保与医 疗救助中心采纳，用于支付医师医疗服 务的费用。
( 三)综合绩效考核与分配模式
样本医院根据改革目标要求，充分 结合自身实际情况 ， 经过反复地调研、 座谈 、数据测算 、对比分析，对 RBR VS 进行了个性化应用 ，针对单一 RBR VS 的缺陷 ， 以多种绩效管理 工 具作为补 充，对不同类别的科室设置了不同的绩 效分配方案 ，最终形成了以 RBR VS 为 基础，标化工作量、成本控制为核心，包 含质量控制等其他专项考核的医院综 合绩效考核与奖金分配方案。
( 四)方案特点
1.RBR VS 个性化应用。样本医院以 《全 国 医 疗 服 务 价 格 项 目 规 范(2012 版)》(CCHI)为基础，结合本省物价系 统，对全院 4000 余个医疗服务项目(主 要涉及临床科室治疗、手术、护理等主要 诊疗项目及医技科室化验、检查、治疗等 项目)进行了人员消耗、时间耗费、技术 难度、风险程度等评价要素的对照。
2.创新工作量考核 。 以医疗服务收 入和全院患者平均费用为标准，对各临 床科室的实际门诊、住院工作量进行标 准化处理，按照标化后的工作量计算奖 金 。与传统工作量考核相比，这种方式 一 方面可以督促科室在提高医疗服务 工作量的同时兼顾效率指标，降低患者 人均费用，降低平均住院日;一 方面与 国家三级公立医院绩效考核要求保持 一致，彻底实现绩效分配与药品、耗材、 化验检查收入脱钩 ， 鼓励科室提高诊 疗、手术、护理等医疗服务收入。
3.完善成本管控绩效。在医院 HRP 系统的基础上，提取详细的各项成本数 据，将成本总额扣除模式优化为成本分 类扣除模式，根据成本控制目标，按照 重要程度分为三个考核系数 。加大药 品 、耗材、设备等重点“ 可控成本”的考核力度，弱化固定成本 、分摊成本的考 核，通过比例系数的方式直接与奖金挂 钩，促使科室进一步提高对可控成本的 责任意识，主动加强成本控制。
4. 加强综合目标管理和质量控制。 建立健全医院综合目标管理和关键质 量指标考核机制，坚持奖惩并举，全院 设置了医疗医技质量、护理质量、医院 感染控制 、医疗保险管理 、科研教学和 继续医学教育 、财务物价和审计工作、 财产物资和房屋管理 、 医德医风建设、 机关及计生工 作 、信息管理 、后勤环卫 保卫工作质量等 10 个大类、200 余项指 标，每月进行打分并落实在当月绩效发 放中。 其中，医疗质量相关指标占比约 一半，是质量控制的核心。
5. 体现管理导向的其他专项考核。 增 加 三 四 级 手 术 例 数 奖 励 ， 作 为 RBR VS 点值奖励之外的额外奖励。
针对样本医院药品比例较高的特 点， 设置三个阶段的医院药品比例目 标，并将目标分解至各临床科室，分别 设置各临床科室药品比例考核目标及 不同阶段的奖惩办法。
以历史数据为基础分别设置各临 床科室患者门诊人均费用和住院人均 费用考核目标 ，每月进行考核奖惩，进 一步降低患者费用，减轻患者负担。
(五)实施难点
1.RBR VS 项 目 点 值 设 置 与 调 整 。 RBR VS 作 为 一种 较 为 科 学 合 理 的 方 法，体现了不同医疗项目之间的风险难 度和复杂程度等差异。但是由于部分项 目点值根据医院的导向进行了 一 些调 整，可能会存在相同点值的不同类别医 疗项目并不能合理体现不同医务人员 的技术投入和经验水平等。
2.成本数据精细化、准确度 。 改革 后，成本数据不再来源于各职能科室手 工报表和手工统计，而是直接来源于医 院财务成本一体化后的成本核算系统， 这就对成本数据的精细化、准确度提出 了更高的要求。 从根本上说，医院需要 不断优化业务流程， 加强多部门合作， 提高运营管理水平;财务管理部门需要 做好数据分析 ， 不断完善成本核算系 统，同时转变自身职能定位，加强与 一 线科室沟通，提高前瞻性。
3.信息系统稳定性 。 以 RBR VS 为 基础的绩效考核方案下，核算细化到诊 疗项目和医生个人，工作量的计算不再 是简单的门诊 、住院人次，成本控制系 数的计算也需要大量的原始数据，仅仅 依靠手工已经无法计算绩效奖金。要保 证顺利实施，必须以全院的运营管理数 据作为支撑，实现 HIS 系统(收费系统、物流系统、固定资产管理系统等)、HRP (财务成本系统、人力资源系统)等信息 系统的互联互通，同时在程序内完成大 量数据的自动计算 ， 产出多形式的报 表，挖掘到每个数据的根源，这对信息 系统准确性和稳定性提出了非常高的 要求
4.员工接受度 。RBR VS 这个概念， 对于广大医务人员来说是一个相对陌 生的概念，涉及到的医疗项目繁多无法 详细一一 列举，并且相对收入减支出的 方式， 新的方案包含了大量的点值、系 数和复杂的计算，医务人员无法直接地 了解到哪 一 项 工 作可以带来多少绩效 奖励， 在接受上面还需要一定的时间 。 此外，RBR VS 核算到个人，会间接削弱 科室主任的绩效分配权限，有可能造成 可能导致科室内部管理失衡以及科主 任对绩效改革的不配合。
四、讨论与建议
通过近一年的并行测试和对比分 析 ，采用以 RBR VS 为基础的综合绩效 考核和分配方案后 ，全院各类科室绩效 奖金均有不同幅度的增长，其中，临床医 技科室增长额占全部奖金增长额的 80% 以上，临床科室增幅最高;较为弱势的内 科系统奖金增幅明显大于外科系统，护 理人员奖励显著提高 ， 奖金最高和最低 科室差距不超过一倍， 基本实现了医院 稳步提高医务人员待遇 、向临床一线倾 斜、各科室平衡发展的预期目标。
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