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摘 要：世界正处于百年未有之历史大变局中，我国各项改革已进入深水区 。伴随着各项体制改革，尤其是医疗 体制改革，公立医院在新形势下面临更 多 的财务风险与挑战 。 文章通过运用 PESTLE 模型对公立医院所处的宏观环 境进行分析，进而识别出其中易出现财 务风险的管控点， 提出相应的管控措 施。
关键词：公立医院,财务风险,管控措施
近年来，随着国际国内环境的变化 以及我国改革进入深水区 、攻坚期，公 立医院作为医疗体制改革的重要组成 部分，其宏观环境有着巨大的变化 。环 境的变化不仅使公立医院要面对更加 激烈的竞争，也面临着更多的风险与挑 战，而这些风险与挑战最终都会通过财 务的形式展现在众人面前 。宏观环境的 变化可能短期内对公立医院影响不明 显，却会影响公立医院的长期发展。 人 无远虑，必有近忧，对于公立医院来说 也是如此 。如何在巨变的环境中寻求自 身的出路、如何应对这些财务风险与挑 战， 是每个公立医院都急需寻求的答案。
一、PESTEL 模型介绍
PESTEL 模型主要用于组织或行业 大环境分析，是分析宏观环境的有效工 具 。 PESTEL 模 型 包 含 六 要 素 ， 即 Political(政治因素) 、Economic(经济因 素) 、Social(社会因素) 、Technological(技 术 因 素) 、Environmental (环 境 因 素) 、 Legal(法律因素) 。该模型在原有 PEST 模型的基础上，与时俱进地增加了环境 和法律因素，有利于对行业大环境进行 更加全面的分析，并且随着新冠疫情的 爆发及我国法制社会、法制体系的建立 和完善，该两项因素对行业宏观环境的 影响也越来越大。
本文依据 PESTEL 模型， 对公立医 院的宏观环境进行分析。其中，政治因 素主要指国家出台 的关于公立医院的 相关政策 、文件等因素;经济因素主要 指居民可支配收入、财政对公立医院的 财政补助等因素;社会因素主要指人 口 结构的变化 、生活方式的转变等因素; 技术因素指公立医院信息系统、医疗技 术等因素;环境因素主要指新冠疫情对 公立医院的影响;法律因素主要指医患 纠纷、消费者维权等因素。
二、公立医院宏观环境分析
1.政治因素。自 2009 年深化医药卫 生体制改革以来，公立医院一 直处于改 革的前沿。药品“零差价”破除了药品加 成补偿机制，“以药养医”的破除，切断 了公立医院主要的收入来源，将公立 医 院的收入来源变为医疗服务和政府补 助两个渠道。政府财政直接补助收入占 公立医院总支出的比重虽然缓慢在增 加，但是占比不高。比如，2018 年该比例 较 2016 年和 2017 年分别提高 0.24%和 0 .29%，但也仅为 7 .73%[1]。公立医院收入 主要还是靠 自 身提供医疗服务来获取。 医保控费作为医改的重要目标之一，在 公立医院中已全面拉开，医保控费进一 步影响了公立医院的收入。随着医保开 展 DRG/DIP 付费方式的改革， 在医保 控费的基础上将医保的蛋糕在各医院 之间进行切割，也将重新分配各公立医 院来自医保方面的收入。 此外，编外人 员的同工同酬政策，也给公立医院带来 较大的人员支出压力。
医改虽然破除了公立医院原有的 收入结构，影响公立医院的收入，但同 时也给公立医院提供了进 一 步深化改 革 、促进公立医院高质量发展的时机。 国家通过各项政策积极推动公立 医 院 开展成本核算 、人员薪酬制度改革、智 慧医院建设等各项改革，推进公立 医院 建立健全管理 、 决策及内控等各项制 度，从而达到推动公立医院实现高质量 发展的 目标。
2.经济因素 。公立医院的发展无法 脱离社会经济的影响，随着经济的发展 及居民可支配收入的增加，群众购买医 疗服务的能力及水平也越来越高。在推 动医疗收入增长的同时，也将增加公立 医院的竞争压力。
公立医院具有公益性质，财政补助 作为公立医院的收入来源之一，有着重 要作用，尤其在涉及基建工程、大型专 业医疗设备等的购置时，财政的支持是 公立医院持续发展的动力之一。
3.社会因素 。根据《健康中国行动》 (2019— 2030 年)报告，我 国 60 岁 及以 上 老 年 人 口 达 2.49 亿， 占 总 人 口 的 17 .9%。近 1.8 亿老年人患有慢性病。人 口老龄化的到来，为公立医院发展提供 了新的机遇与挑战。老年经济可能成为
公立医院新的经济增长点 。 当然，老年 病房 、医护人员的培养 、设施的建设也 会增加公立医院的经济负担 。此外，随 着人们生活水平的提高，糖尿病 、心 脑 血管疾病、癌症等各类疾病的发病率逐 渐攀升，且出现年轻化的趋势，也使公 立医院面临着机遇与挑战。
4 .技术因素 。现代科技的进步推动 了 医疗技术的进步，也对公立医院提出 了新的要求与挑战。“三位一体”智慧医 院、“互联网 + 医疗服务”项 目建设、“医 联体”的发展、支付方式的创新与变革 等都对公立医院的信息化水平提出了 更高的要求。信息化系统的建设往往耗 资巨大，缺少资金以及业务的支撑难以 实现其经济效益， 而信息化的建设过 程、试运行也会给公立医院带来大的财 务风险。
5.环境因素。2020 年新冠肺炎席卷 全球，截至目前，病毒不断换代升级，传 染性和致死率的风险增加。新冠肺炎的 爆发不仅极大地影响了 公立医院的收 入，而且还增加了公立医院的支出。 随 着国家政策的出台 以及疫情防控的常 态化管理， 该不利影响因素可能降低， 也可能转变为公立医院发展的机遇。
6.法律因素。医患矛盾、医疗纠纷一 直困扰着公立医院，而随着消费者维权 意识的提高，公立医院面对医疗纠纷的 法律压力越来越大，其随之而来的财务 风险也越来越高。
三、应对措施
1.提高医院信息化水平，增强决策 的科学性与准确性。在新经济新形势 下，公立医院的信息化水平显得越来越 重要。信息化不仅能够优化医院看病流 程、节约患者时间、提高服务质量，而且 能够为医院财务管理及投融资决策提 供数据基础，提高公立医院管理与决策 的科学性与准确性， 从而降低财务风 险。公立医院应加强以财务系统为核心 的信息系统整合，将医疗系统、成本核 算系统、资产管理系统、行政办公系统、 财务核算等系统整合到一体化系统中， 打破“信息孤岛”，真正做到为管理与决 策提供依据，降低医院风险 。此外，“互 联网 + 医疗服务”能够打破公立医院提 供医疗服务的地域限制，从空间上拓展业务， 为 医院收入增加提供了新的途 径。
信息化建设投入巨大，公立医院要 结合自身战略规划 、需求与能力，做好 前期调研及准备工作，把信息化项 目 当 作基建项 目 来做，同时争取财政资金的 支持，以减轻医院财务负担 。信息化建 设要保证信息系统的优质高效，信息系 统相对来说具有专业性 、 隐蔽性的特 点，如果信息系统出了问题，一般人员 难以发现。信息系统是公立医院内部控 制的重要组成部分，且信息系统的安全 性可能涉及国有资产的流失。公立医院 在信息系统开发及试运行期间除了要 加强数据的勾稽核对外，最好邀请专业 机构对信息系统开发全过程进行监督 检查 。信息系统开发完毕，邀请专业机 构对信息系统进行全面审计。建立信息 系统的初心是为了降低风险，不能因信 息系统的建设反而增加了风险。
有条件的公立医院可以将大智云 移等新技术运用到医院的运营管理中， 通过新技术的应用及数据的分析，将极 大提升公立医院的管理水平。
2 . 积极开展公立医院成本核算工 作，加强医院精细化管理 。开展成本核 算是政府会计制度改革中的重要内容， 很多公立医院早在执行新医院会计制 度时便已经开展成本核算工作，使目前 公立医院继续开展成本核算工作有着 较好的基础。公立医院积极开展成本核 算 工作，是提升医院管理水平与效率的 重要手段，也能够为公立医院薪酬制度 改革提供数据支撑 。尤其在当前医保机 构探索新的付费方式下，开展并细化成 本核算， 积极参与到付费标准的确定 中，将有助于公立医院在此次改革中取 得先机。
开展成本核算的 目 标并不是单纯 地降成本，而是优化流程，提高资金的 使用效率与效益。成本核算的推进需要 公立医院拥有良好的文化氛围，也需一把手的大力支持， 否则很难持续推进 。 医院应将成本核算 、预算管理、绩效考 核相挂钩，提高全员参与成本核算的积 极性与主动性。
3.加强全面预算管理机制，提高支 出的科学性与合理性。全面预算要同公 立医院的战略愿景与长短期规划相结 合，将战略规划落地，制定年度投资计 划，按步实施、灵活调整，提高医院支出 的科学性与合理性。建立以一把手为组 长的预算小组，由财务处牵头，各病区、 各科室全员参与，以零基预算思维为导 向、以往年成本核算数据或计划成本为 基础， 结合门诊住院预测量及服务定 价，确定医院创收目标 、支出金额及筹 资金额。
根据国家卫健委办公厅发布的《关 于 2019 年度全国三级公立医院绩效考 核 国 家 检 测 分 析 有 关 情 况 的 通 报》， 2019 年有 295 家医院医疗盈余率为负， 39.04%的医院资产负债率大于 50%。一 般而言，三级公立医院较其他公立医院 更有创收优势，由此可见，公立医院有 加强成本控制 、调整收支结构 、加强运 营管理的压力。公立医院应加强全面预 算管理，合理举债，保证资产负债率在 合理范围内，降低财务风险。
4 .加强固定资产管理，提高资产使 用效益。公立医院大型专业设备及基建 的构建往往能得到财政资金的支持，有 的 医院盲 目 扩张 、购置固定资产，导致 资产闲置或使用效率低下 。医院往往关 注固定资产的购置，却轻固定资产的管 理，造成了极大的浪费，每年的固定资 产清查也成为应付财政的表面文章。
政府会计制度的改革不仅仅是会 计制度的变革， 更是管理思维的变革 。 改革将受托责任及企业管理的理念引 入公立医院，购置固定资产，除了要有 社会效益外，也要有经济效益，如果没 有经济效益，那么终将会限制医院带来 的社会效益 。加强固定资产管理，不仅要保证固定资产购置的科学性、合理性 与完整性，规范处置的合规性，也要保 证固定资产在使用过程中的经济性与 效益性， 真正发挥固定资产应有的作 用 。公立医院在申请资金购置固定资产 时要同时制定好该固定资产的绩效指 标， 并在使用过程中加强绩效考核，提 高资产的使用效率与效益。
5. 建立健全内控制度，提高资金使 用的合规性 。公立医院作为事业单位， 其所有权与经营权相分离，受托责任的 履行成为社会关注的重点 。 内控制度、 “三重一 大”等制度的建设将提高公立 医院决策的合理性 、 资金使用的合规 性。制度建立与完善只是提高资金使用 合规性的第一 步，坚决执行才是真正的 关键 。不相容职务相分离、授权审批制 度的严格执行、政府采购的积极开展等 将助力内控制度的执行。
新形势下，公立医院面临着诸多机 遇与挑战，随着变革的进行，财务风险 也不断攀升 。解放思想、实事求是，立足 未来、脚踏实地，积极参与到大变革中 才是公立医院的生存之道 。而在公立医 院不断前行的过程中，财务人员也应做 好保驾护航的工作，助推医院发展与进 步。
参考文献：
[ 1] 国家卫生健康委 . 国家卫生健康委 关于 2018 年度全国三级公立医院绩效考核 国 家 检 测 分 析 有 关 情 况 的 通 报 [Z].2020-6-29.
[2] 王磊，谢宇航等 .基于 PESTEL 模型 的互联网医院发展环境分析与对策[J]. 中国 卫生质量管理，2021(09)
[3] 李振英 . 浅析医院财务风险的防范与 控制[J].财务与会计，2019(16)
[4] 蒋 晗， 徐 爱 军， 肖 雨 龙 . 基 于 SWOT-PEST 整合模型的新建医院发展战 略研究[J].财务与会计，2021(11)
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