公立医院实施内部控制管理的实践与研究论文

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关键词：公立医院    内部控制建设 优化策略

一、内部控制的发展进程和理论研究

(一) 内部控制发展进程

2008 年 5 月财政部颁布《内部控制 基本规范》，2010 年 5 月 财政部出台 了 《企业内部控制配套指引》，要求对内部 控制的缺陷及认定情况进行及时披露， 标志着内部控制进入了监管时代。

2012 年 11 月财政部颁布  《行政事 业单位内部控制规范  (试行)》，2015 年 12 月财政部出台 了《关于全面推进行政 事业单位内部控制建设的指导意见》， 标志着公立医院内部控制开启了新的 阶段 。指导意见明确要求到 2020 年公 立医院建成权责 一 致、制衡有效 、运行 顺畅 、执行有力 、管理科学的内部控制 体系 。2020 年国 家卫生健康委印发了 《公立医院内部控制管理办法》，2021 年 国家卫生健康委出台 了《公立医院高质 量发展促进行动  (2021— 2025 年)》，对 公立医院内部控制 目 标 、职责 、风险评 估管理、单位层面与业务层面的内部控 制、内控评价与监督做出了规定 。内部 控制建设已经成为建立人民满意 医 院 的有效方法，  廉政风险防控的有效工 具。

( 二) 内部控制理论研究

2000 年以前，内部控制的理论研究 重点领域是外部审计 、组织理论、经济 学等三个方面。在 SOX 法案颁布后，内 部控制的理论研究主要涉及内部缺陷 的分析及经济后果、披露内部控制缺陷 公司的特征等方面。


二、公立医院内部控制建设的意义

党的十九大报告提出要深化医药 卫生体制改革，建立高质量的医疗卫生 服务体系，健全医院管理制度 。公立 医 院治理体系的改革是医改的核心 。2021 年医疗改革要闯深水区，  进入攻坚期。 公立医院由粗放管理向精细化管理转 变，向精细化管理要效益，公立医院迎 来战略机遇期。深化医改的重点工作任 务是建立健全有效的内部控制体系，通 过提升内控质量保证医院持续稳定发展。

公立医院面临着药品零加成、耗材 零加成等政策风险 、  医疗技术风险、患 者道德风险 、社会风险等各种内部、外 部风险 。公共卫生突发事件和风险的防 控对内部控制系统提出新挑战，做好风 险管控是保证医院持续稳定高效发展 的当务之急。公立医院的内部控制建设 通过借鉴先进的现代企业管理理念，用 数字化、智能化理念加强建设内部控制 体系，提升了运行效率，合理地利用资 源，  加强各项业务活动的风险管控，促 进依法行事和廉政建设。

三、公立医院内部控制建设的瓶颈

(一)重视程度不够，认识不清

《公立医院内部控制管理办法》明 确要求公立医院党委要领导内部控制 建设，党委书记和院长是内部控制建设 的首要责任人，对内部控制的建立和实 施负责 。医院管理层位居医院的组织结 构的顶层，对战略决策和经营决策具有 重要的影响，影响着医院治理水平和效 率 。如果管理层对内控不重视，没有形 成“合规创造价值”的内部控制理念，就 会出现错误和舞弊风险，受到监管部门 的处罚。

部分公立医院存在内部控制“宣不 到位 、传不到心 、落不到行”的情形，部 分人员对内部控制的认识不清，  存在 “说起来重要、干起来次要”“重医疗、轻 管理”的现象，忽视了风险管控，导致内 部控制评价报告的结论是非整体有效， 无法保证医院实现内部控制 目标。

( 二)法人治理不规范性，内控制度 执行不力

目 前公立医院完成了 内部控制体 系建设，但部分医院存在着法人治理机制不健全，管理层履职缺位，内部控制 要求和内部控制管理制度执行不力，内 控合规性重视程度不强等诸多管控风 险 。   内部控制制度缺失或执行不力，就 会出现医疗机构违规结算医保资金，变 造参保人员就诊记录 、重复收费 、超范 围用药 、超范围治疗等行为，因违法违 规行为依法接受行政处罚的数量不断 增加。

单位负责人要立足职能定位，在 内 部控制停留在政策文件框架、只 出 台 文 件不管督促落实的问题上发力。深挖成 因根源，找准问题症结，补齐漏洞短板。 把建章立制贯穿内控体系建设，查找制 度上的短板漏洞，列 出需要建立健全的 内控制度清单，提出解决办法。

(三)凌驾风险导致内控失效，现金管理形成非效率投资

现金管理是医院重要的战略决策， 影响着医院的持续经营和发展 。医院管 理层凌驾于内控之上，导致内部控制设 计、运行无效，预算流于形式、对使用现 金的约束力减小、不能保证现金的正常 使用、合理运转 。   内部控制凌驾风险的 存在，  会出现重大资金支出手续不完 整，非经营占用资金的现象 。一方面营 运资金的短缺使其会计信息造假，另 一 方面高额的现金持有，在缺乏良好的内 部控制约束机制的情况下会出现凌驾 风险，管理者为了私人利益 、投资于净 现值小于零的项 目，  造成过度投资，形 成重大异常交易。

( 四 ) 内部控制评价有效性有待加 强，缺陷整改不到位

内部控制评价方法主要采用流程 图法 、个别访谈法、实地查验法等 。当前，公立医院内部控制评价主要采用定 性的方法，更多地依据财务信息质量对 内部控制质量进行推测，影响了内部控 制客观评价。对内部控制的量化评价大 多采用层次分析法，该方法评价差异性 大，可比性打折扣 。内部控制评价报告 质量不高，经常出现缺少实质性信息的 表述，例如采用“流程不完善”“制度不 健全”，报告内容不详实。

部分单位对内部控制缺陷置若罔闻，尚未及时有效整改，没有落实整改责任，导致经营失败。内控缺陷与资产 安全 、合法合规紧密关联，内控质量与 舞弊呈负相关，内控缺陷与审计收费呈 正相关，内控质量与价值呈正相关，高质量内控会降低风险提升价值。


四、公立医院内部控制建设优化策略

(一)宣传教育并重，把内部控制理 念深入人心

公立医院把内部控制体系建设和 经济活动 、业务活动的发展结合起来， 以宣传教育为重要抓手，营造全员参与 的氛围，做到宣传培训“全覆盖”“无盲 区”。采用多种宣导形式，多层次全方位 开展宣教，运用新科技开展精准化宣传 教育，提高内控培训供给质量 。从制度 执行、内控宣传、评价监督、缺陷整改等 方面扎实做好内控工作 。坚持 日 常宣传 教育和集中宣传教育有机结合，秉承内 化于 心 、外化于行的内部控制理念，提 升运营管理能力，以建立健全现代化医 院管理制度为目标，   实现精细化管理， 为健康中国提供有力的支撑。

( 二)构建内部控制监督体系，提升监督效能

公立医院要根据业务性质、业务范 围、管理架构，构建内控监督体系。在单 位和业务两个层面，从设计和运行两个 维度，以细化量化评价为导向，按照风 险的高低予以赋值，聚焦重要领域和高 风险领域额，   实现公立医院的内控 目 标。

要监督“关键少数”，落实“管住人，看住钱，扎牢制度防火墙”，实现决策权、执行权、监督权相互制约，执行权力 监督全覆盖 。逐步实现内部审计师、注 册会计师 、财务 、纪检和巡视信息管理系统性、协同性，促进内部控制评价与 内部控制监督的有效衔接，实现内外部 监督无缝隙。通过“以评促建”完善内部 控制建设，通过事前规范制度，事中加 强监管、事后执纪问责，管住医院的钱、 看好领导的权，担负起内部控制评价监 督任务。

(三)增强内部审计独立性，提升胜 任能力

三级公立医院通过体系创新、技术 创新、模式创新、管理创新推动高质量 发展 。审计人员如何依靠信息化技术应用，跟紧精细化管理布局，保证独立性， 提升信息化水平、道德水平和社会公信 力，是新时期内部审计面临的挑战。

习近平总书记强调以审计精神立 身，以创新规范立业，以 自 身建设立信。 审计人员要知敬畏、存戒惧、敬畏法纪， 强化法律法规和职业道德要求，引导和 督促审计人员保持良好的职业操守 。同 时要健全审计人员培养评价制度，分层 分类评价，设置评价标准。  关注审计技 术要素，  培育业务精通的审计人才，以 高水平的胜任能力拓展评价监督广度 和深度，消除内部控制盲区，提升内部 控制运行有效性。   内部审计自身硬，才 能实现价值，赢得医院各层级的认可和 尊重。

( 四)建立全覆盖、全过程的预算绩 效管理体系

医院全面预算管理是对经济活动 全面管理，是治理体系和治理能力的重 要支撑 。依据《国家健康委办公厅关于 2019 年度全国三级公立医院绩效考核 国家监测分析有关情况通报》  的要求， 三级公立医院要不断提升内部管理能 力，降低运行成本，改善经济状况，提高 患者满意度。通过考核也发现了一些问 题，2017 年 公 立 医 院 亏 损 率 24.85%； 2018 年亏损率 22 .38%；2019 年亏损率 17 .61%。295 家医院收支结余为负。当前 时期，公立医院处于紧平衡状态，需要 树立过紧 日 子意识 、提高资源配置效 率、强化统筹力度、提升预算约束力，建 立预算绩效管理体系。

通过分析 2019 年收支结余为负 的 三级公立医院，发现部分单位资产负债 率高于 50%，部分单位人员经费比例高 于 40%，存在较大的运营风险 。公立 医 院要做好风险管控，将内部控制贯穿于 全面预算、运营管理的全过程 。预算要 应编尽编、精编细编、增强预算执行力，实施预算绩效管理 。强化预算绩效管理 的刚性，提高运营管理能力，突出绩效 导向，  预算绩效管理要做到用款要问 效、无效要问责。

(五)落实整改责任，打造闭环管理机制

要落实公立医院内部控制缺陷的 整改的主体责任，落实医院的主要负责 人是整改的第一责任人 。打造内控缺陷 修复闭环管理机制，  健全内控缺陷台 账、整改责任清单，细化清单管理和“挂 销号”制度，实行台账管理，持续跟踪推 进缺陷整改。修复内部控制缺陷可以提 高医院治理水平，提升治理效率，降低 财务风险，  降低债权人对风险的感知， 减少债务融资成本和压力 。责任部门分 析缺陷的性质和形成原因，制定行之有 效的整改方案，堵塞漏洞，形成整改进 度的合力，做到标本兼治按时整改。

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