晚期肺癌顽固性胸水胸腔镜手术治疗探讨论文

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摘要：目的探讨晩期非小细胞肺癌引起的顽固性胸水的外科治疗方法，以及疗效。方法在全麻下经胸腔镜行胸膜剥脱、肿瘤切除、胸膜固定、 温热灌洗或者多种方法并用。结果 多数病人都能起到治疗作用，胸水部分控制，但是仍有部分病人疗效差，症状减轻后很快再次复发。结论 通过手术治疗，可以缓解大部分病人的胸部压迫症状，提高生活质量。延长生存期。

0引言

       临床上很多手术无法根治的非小细胞肺癌患者，晚期出现大 量胸水，压迫心脏、肺脏、纵隔发生偏移，引起胸闷、心慌等一系 列症状，但治疗方法有限，我院通过胸腔镜下外科治疗的方法治 疗顽固性恶性胸水，效果良好，回报如下。

1资料和方法

1.1临床资料

        我院自2010年以来，共收治此类病人约1500余例。其中 通过胸腔镜下行胸膜剥脱、肿瘤切除、胸膜固定、温热灌洗或者 多种方法并用治疗顽固性胸水36例，其中男性21例（58.3%）； 女性 15 例（41.7%）。年龄 18-30 岁 2 例（5.6%）；31-60 岁 29 例（80.6%）；大于60岁者5例（占13.8%）。术前均有病理学或 细胞学诊断，其中鳞癌21例（占58.3%），腺癌14例（占38.9%）； 转移癌1例（占2.8%）。主要临床症状为胸闷、心悸；纵膈偏移; 不能平卧。术前曾行多次穿刺治疗13例（36.1% ），胸腔闭式引 流23例（63.9%），均好转后很快复发。

1.2手术方法

      此组选取的病人，能够耐受手术，无明显禁忌症，重要脏器 无明显功能障碍。双腔插管全麻，健侧卧位，常规进镜，首先吸 净胸腔内积液，观察胸腔内肿瘤侵犯情况，如有粘连，予以分 离；对于肺脏表面比较游离的肿瘤予以楔形切除；此类病人的肺 脏表面以及胸膜往往存在大量粟粒状的小结节灶，用高频电凝 分别予以烧灼，直至肉眼看到结节变色、变性，往往需要3-4小 时。然后用450C温热蒸馏水（体外循环机加热）反复保留灌洗 30分钟；胸腔内撒滑石粉或者红霉素药粉，最后胸腔内注入顺 铂（30mg/m²）+甘露聚糖肽，放置胸腔闭式引流。术后每天注 入顺铂及甘露聚糖肽，每天一次，保留4小时。用3天。当胸水 <100mL/24h，拔出闭式引流管。

1.3预后的判断及结果

        简单分为①完全缓解：症状消失；积液不再出现。②部分缓 解：积液量为原来的50%以下，最长能保持续3-4周。③无效: 积液量无减少，症状无缓解。经3个月到一年回访，其中17例 完全缓解，占47.2%，10例部分缓解，占27.8,无效9例，占25%。

2讨论

       由恶性肿瘤引起的胸水，是一个治疗的难题，发展快，治疗 效果差，病人十分痛苦，胸闷、心慌、不能平卧，抽吸或者闭式引 流后虽可得到暂时缓解，但是很快又会复发。原因是因为晚期 肺癌患者肿瘤侵及胸膜，渗出增多回流障碍所造成的。以往的 治疗方法效果差，可能因为胸膜肿瘤的存在化疗药物达不到有 效的抑制浓度，其次胸腔粘连、分隔，使得药物不能均匀分布，粘 连药物刺激性大，病人不能耐受，拒绝配合有关。再者，反复放 液，可能造成大量体液、蛋白丢失，或者造成胸腔内感染。

       胸腔镜下手术治疗非小细胞肺癌，疗效良好,我们总结后认 为有以下几个方面的好处：①胸腔镜手术，创伤小，恢复快，大多 数病人都能够耐受手术，视野好，不但能进行肿瘤切除，还可以 进行肿瘤的烧灼处理，处理方法多，而传统的手术方式由于创伤 大，术后渗血多，不容易被晚期病人所接受。②本文肿瘤烧灼处 理加上温热蒸馏水的灌洗，充分利用了肿瘤的热敏感性，使得肿 瘤结节坏死，也破坏了微小肿瘤的生存环境，对于大的肿瘤也可 以用楔形切除的方法去除。这样可以明显减少渗出。^［1］③在胸 腔镜下操作，视野够广，解除分隔现象，能够使得化疗药物于肺 脏表面充分混合接触，增加药物的渗透深度;最大发挥抗肿瘤药 物的效能。从而达到抑制渗出的作用。④能够放入滑石粉等粘 连剂，并且能够使得粘连剂均匀分布，使得肺脏与胸膜粘连效果 更好。⑤胸腔镜手术既能减少恶性胸水的渗出，还可避免传统 胸膜剥脱所造成的失血,愈合时间也明显减少⑵。

        胸腔镜手术能适合大部分晚期肺癌患者，为了能够达到较 好的治疗效果，还应注意以下几个方面的问题。①在手术病人 的选择上，首先肺脏能够全部膨胀，或者手术后不存在较大的死 腔，这样才能保证术后胸膜充分粘连，对于大块的肿瘤组织不强 求切除，以免影响手术效果。^［3］②恶性胸水时间较长者，可能在 肺脏表面形成膜状粘连，为了避免手术后肺脏膨胀困难，应予以 充分松解。对于部分条索状的粘连带，也应一并切除，避免影响 复张和形成包裹性积液。③粘连剂植入者，手术后可能出现剧 烈疼痛、发热等并发症，有时体温可以达到39-400C，应予以充 分止痛，必要时可予以激素治疗⑷。④手术结束时，应充分鼓肺， 使肺脏充分膨胀，防止死腔。

        胸腔镜下手术取得了较好的疗效,术后并发症少，解除心肺 压迫，病人生活质量明显提高，也能减少病人的肿瘤负荷，延长生 存时间。为晚期肺癌患者提供了一种有效的治疗方法。值得推广。


参考文献

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