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【摘要】 目的：比较神经内镜与显微镜下血肿清除术治疗高血压性基底节区脑出血患者的效果。方法：选取 2017 年 2 月至 2020 年2 月该院收治的 93 例高血压性基底节区脑出血患者进行回顾性分析，根据手术方案不同分为对照组（n=52）与观察组（n=41）。对照组实施显微镜下血肿清除术治疗，观察组实施神经内镜下血肿清除术治疗，比较两组手术相关指标水平、血肿清除率，术前、术后 1 d、术后 7 d 格拉斯哥昏迷（GCS）评分和术后并发症发生率。结果：观察组手术时间长于对照组，术中失血量少于对照组，住院时间短于对照组， 血肿清除率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组术后 1 d、7 d 的GCS 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）； 两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：相比于显微镜下血肿清除术，神经内镜下血肿清除术治疗高血压性基底节区脑出血虽然手术时间较长，但能够减少术中出血量，提高血肿清除率，改善 GCS 评分，缩短患者住院时间，并且二者安全性相当。
【关键词】 神经内镜；显微镜；血肿清除术；高血压；基底节区脑出血
Comparison of effects of neuroendoscopic and microscopic hematoma removal in patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage
ZHU Pengfei
(Surgery Department of Qinghe District Hospital of Tieling City, Tieling 112003 Liaoning, China)
【 Abstract 】 Objective: To compare effects of neuroendoscopic and microscopic hematoma removal in patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage. Methods: A retrospective analysis of 93 patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage admitted to the hospital from February 2017 to February 2020 was performed. According to different surgical plans, they were divided into control group (n=52) and observation group (n=41). The control group was treated with microscopic hematoma removal, while the observation group was treated with neuroendoscopic hematoma removal. The levels of operation-related indicators, the hematoma clearance rate, the Glasgow coma scale (GCS) scores before and 1 day, 7 days after the surgery, and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results: The operation time of the observation group was longer than that of the control group; the blood loss during the surgery was less than that of the control group; the hospitalization time was shorter than that of the control group; the hematoma clearance rate was higher than that of the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). The GCS scores 1 day and 7 days after the surgery of the observation group were higher than those of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). However, there was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups (P>0.05). Conclusions: Compared with the microscopic hematoma removal, the neuroendoscopic hematoma removal in the treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage has a longer operation time, but it can reduce the intraoperative blood loss, increase the hematoma removal rate, improve the GCS score, and shorten the hospitalization time with similar safety.
【Key words】 Neuroendoscopy; Microscopy; Hematoma removal; Hypertension; Basal ganglia hemorrhage
0 引言
基底节区脑出血为脑出血最常见类型，占60%~70%，多因高血压伴发的脑小动脉病变在血压 骤升时破裂所致，具有发病急、病死率高等特点 [1]。显微镜与神经内镜下血肿清除术是广泛用于治疗高血压性基底节区脑出血的两种术式，但两种术式的疗效仍需论证 [2-3]。基于此，本文比较神经内镜与显微镜下血肿清除术治疗高血压性基底节区脑出血患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2017 年 2 月至 2020 年 2 月本院收治的 93 例高血压性基底节区脑出血患者进行回顾性分析。纳入标准：符合《中国脑出血诊治指南（2014）》中相关诊断标准 [4]；经头颅 CT 检查确诊为基底节区脑出血；有高血压病史；为首次发病，且在发病后 24 h 内入院治疗；格拉斯哥昏迷（GCS）评分≥ 6 分。排除标准：脑动脉瘤、颅脑外伤、凝血功能障碍等各种原因引起的继发性脑出血；合并其他部位脑出血；合并心、肝、肾等重要器官严重损害；一侧或双侧瞳孔散大。患者均对本研究知情并签署知情同意书。根据手术方案不同分为观察组（n=41）与对照组（n=52）。观察组男 25 例， 女 16 例； 年龄 32~77 岁， 平均（54.23±10.35）岁；术前血肿量 30~61 mL，平均（45.22±8.15）mL；血肿部位：壳核 20 例，丘脑15 例，尾状核 6 例；发病至手术时间 2~20 h，平均（11.03±2.60）h；GCS 评分为 6~12 分， 平均（8.74±2.45）分。对照组男 30 例，女 22 例；年龄 31~79 岁，平均（54.31±10.42）岁；术前血肿量 29~64 mL，平均（45.32±8.19）mL；血肿部位： 壳核 24 例，丘脑 20 例，尾状核 8 例；发病至手术时间 2~21 h， 平均（11.01±2.58）h；GCS 评分为6~12 分，平均（8.76±2.41）分。两组一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法 对照组采用显微镜下血肿清除术治疗。患者取平卧位，头部抬高 30°，行气管插管全身麻醉，根据术前 CT 对血肿的定位，选择患侧翼点入路，作一长约5 cm 切口，逐层切开头皮至暴露骨膜， 颅骨钻孔后铣下骨瓣，骨窗约3 cm×3 cm，以“十” 字形剪开硬脑膜，解剖外侧裂中 1/3 段并暴露岛叶， 切开岛叶皮层暴露血肿腔，在手术显微镜（苏州速迈医疗设备有限公司，苏械注准 20212060682，型号 OMS3200）下从血肿腔中心开始向四周清除血肿并电凝止血，确认无活动性出血后采用止血纱覆盖创面，放置引流管，根据颅内压情况决定是否回纳骨瓣，退出内镜，缝合头皮。
观察组采用神经内镜下血肿清除术治疗。体位、麻醉同对照组，根据术前 CT 确定血肿长轴最长的层面，沿血肿腔长轴的延长线与额部或枕部的交点附近选择入路定位点，作一长约 5 cm 切口，逐层切开头皮至暴露骨膜，颅骨钻孔后铣下骨瓣，骨窗约 3 cm×3 cm，以“十”字形切开硬脑膜，将神经外科内窥镜（Aesculap AG，国械注进20153220854，型号 PE184A）导入血肿中心，在内镜直视下清除血肿并电凝止血，余同对照组。
1.3 观察指标 （1）比较两组手术相关指标水平， 包括手术时间、术中失血量、住院时间。（2）比较两组血肿清除率。术后 24 h 内复查头颅 CT，计算血肿清除率。血肿清除率 =（术前血肿量 - 术后血肿量）/ 术前血肿量×100%。（3）比较两组术前、术后 1 d、术后 7 d 意识状况，采用 GCS 评分评估， 总分 3~15 分，评分越低表示意识障碍越严重。（4） 比较两组术后并发症发生率。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 软件分析数据， 计数资料以率（%）表示，用 χ2 检验，计量资料以（x—±s）表示，用 t 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术相关指标水平比较 观察组手术时间长于对照组，术中失血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见 表 1。
2.2 两组血肿清除率比较 观察组血肿清除率为（93.06±2.33）%，高于对照组的（84.05±4.56）%， 差异有统计学意义（t=11.513，P=0.000）。
2.3 两组手术前后 GCS 评分比较 术前， 两组GCS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后 1 d、7 d 的 GCS 评分均高于术前；且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见 表 2。
2.4 两组术后并发症发生率比较 两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见 表 3。
3 讨论
基底节区脑出血通常发生于壳核和丘脑部位， 病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲为其典型临床特征，若出血量较大可威胁患者生命安全 [5]。微创血肿清除术是治疗脑出血的常用术式，能够解除血肿压迫，降低颅内压，避免脑组织发生进一步损伤。
该手术通常需要借助显微镜或神经内镜开展，其中显微镜可提供三维视野，双手操作，但由于其存在管状视野、深部照明差等限制，存在手术盲区，易残留血肿。神经内镜操作灵活，深部照明更佳，可从多角度清除血肿，但其手术操作空间有限，加大了操作难度 [6-7]。
本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组， 术中失血量少于对照组，住院时间短于对照组，血肿清除率和术后 1 d、术后 7 d 的 GCS 评分均高于对照组。分析原因为：神经内镜手术操作较复杂， 手术操作空间相对狭窄，且术者需一手持镜，只能单手进行操作，加之光源较近，在操作过程中镜头易模糊，需反复冲洗、擦拭，故而会使手术时间相应的延长 [8]。神经内镜手术光源充足，术野较为清晰，操作灵活，直视下清除血肿更为彻底，同时直视下操作更为精准，可最大程度上减少对周围组织的损伤，且对术野中微小出血、活动性出血的止血效果更确切 [9]。因此相比于显微镜手术，神经内镜手术能够减少术中出血量，提高血肿清除率，改善GCS 评分，从而缩短住院时间。本研究结果还显示， 两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义， 提示两种术式的安全性相当。
综上所述，相比于显微镜下血肿清除术，神经内镜下血肿清除术治疗高血压性基底节区脑出血虽然手术时间较长，但能够减少术中出血量，提高血肿清除率，改善 GCS 评分，缩短患者住院时间， 并且二者安全性相当。
参考文献
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[8]金盼盼，陈劲草，罗杰，等 . 神经内镜手术与显微镜手术治疗高血压性基底节区脑出血的 Meta 分析 [J]. 中华神经外科杂志，2016，32（11）：1162-1168.
[9]刘海兵，李军， 洪景芳，等 . 内镜与显微镜微创治疗基底节区血肿的疗效比较 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2020， 25（6）：243-246.
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