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摘要：目的观察头戴显微镜下微切口治疗拇指狭窄性腱鞘炎的治疗效果。方法选取2018年06月至2019年02月就诊于我院骨二科门诊的拇指狭窄性腱鞘炎患者40例，采用头戴显微镜下微切口的手术方法进行治疗并术后随访观察半年。结果在所有患者中，痊愈37例，好转3例，无效0例，有效率100%。所有患者术后半年均未发生切口感染和瘢痕愈合，随访期间无神经、血管损伤并发症发生，也没有患者复发。结论头戴显微镜下微切口治疗拇指狭窄性腱鞘炎不仅疗效显著，而且切口小，感染风险低，愈后瘢痕不明显，远期并发症少，复发率低，总体安全有效，值得临床推广。
关键词：拇指狭窄性腱鞘炎；显微镜下；微创；小切口；手术治疗
本文引用格式：孟宪宇,李凤久,黄志伟.头戴显微镜下微切口治疗拇指狭窄性腱鞘炎的临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(82):172-173.
Clinical Observation of Micro-incision under the Microscope for the Treatment of Stenotic Tenosynovitis of Thumb
MENG Xian-yu,LI Feng-jiu,HUANG Zhi-wei
(The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine,Harbin Heilongjiang)
ABSTRACT:Objective To observe the therapeutic effect of micro-incision under the microscope on the treatment of stenotic tenosynovitis of the thumb.Methods Forty patients with thumb stenotic tenosynovitis who were admitted to the Department of Orthopaedics in our hospital from June 2018 to February 2019 were treated with microsurgical microsurgery under the microscope and followed up for half a year.Results In all patients,37 cases were cured,3 cases were improved,0 cases were ineffective,and the effective rate was 100%.All patients had no wound infection and scar healing during the six months after surgery.There were no nerves,complications of vascular injury during the follow-up period,and no recurrence of the patient's condition.Conclusion Micro-incision under the microscope for the treatment of thumb tenosynovitis is not only effective,but also has a small incision,low infection risk,no obvious scar after the recovery,less long-term complications,low recurrence rate,overall safety and effectiveness,and worthy of clinical promotion.
KEY WORDS:Thumb tenosynovitis;Under the microscope;Minimally;Small incision;Surgical treatment
0引言
拇指狭窄性腱鞘炎，临床又称弹响指或扳机指，是一种骨科高发病，发病率男性低于女性，主要是由于拇指频繁活动、慢性劳损所导致的炎症性疾病[1,2]。本病病变部位在拇指屈肌腱纤维鞘起始部，主要是由于在局部特殊解剖结构基础上，长期慢性劳损而引起局部肌腱和腱鞘充血、水肿所致。非手术治疗对于部分病变早期患者可以有很好的疗效，但对于病情较长、病变顽固的患者效果不佳，而且例如局部封闭还有导致手指坏死等风险[3]，所以很多患者因此选择手术治疗。常用的手术方法有传统手术、微创切口手术、B超引导下经皮切开术、内镜辅助下手术和盲法小针刀松解等多种方法。传统手术创伤大，术后恢复慢，盲法小针刀易造成神经、血管、肌腱损伤或松解不充分。微创小切口创伤小，患者恢复快，不过也存在视野受限而易误伤肌腱、血管、神经等弊端。超声或内镜辅助的方式对技术和设备要求较高，难以普及应用。笔者采用头戴显微镜下微切口对拇指狭窄性腱鞘炎患者进行手术治疗，术中视野清晰，可有效避免指掌侧固有动脉、指神经、拇长屈肌腱损伤，而且手术切口小、安全性高、组织损伤小、瘢痕形成小、治疗周期短、并发症少，术后随访效果显著，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2018年06月至2019年02月就诊于我院骨二科门诊的拇指狭窄性腱鞘炎患者40例为研究对象，其中男12例，女28例，年龄30-65岁，均为单侧患病，左侧拇指14例，右侧拇指26例，且均为保守治疗效果欠佳或保守治疗后复发的患者。
1.2诊断标准
参考《中医病症诊断疗效标准》[4]中屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的诊断标准：
（1）有手部劳损史；
（2）拇指活动受限，劳累后症状明显；
（3）第1掌指关节掌侧压痛（+），可触及皮下结节，拇指屈伸受限并有弹响。
1.3纳入标准
①符合拇指狭窄性腱鞘炎诊断标准者；②年龄在30-65岁之间，单侧发病；③患者知情同意后自愿加入者；④患侧第1掌指关节处无外伤、骨折病史；⑤患侧第1掌指关节无先天畸形；⑥无风湿类疾病。
1.4排除标准
①不符合纳入标准者；②患侧局部有感染者；③腱鞘起始部囊肿或肿瘤等病理性原因导致局部压迫者；④孕妇、哺乳期妇女；⑤有心脑血管疾病不能耐受手术者；⑥有精神类疾病，行为无法控制者；⑦术后无法配合功能锻炼者；⑧同时在接受另一项临床研究者。
1.5治疗方法
患者仰卧于手术床，助手对术区常规碘伏消毒后铺无菌单，患侧前臂外展外旋位于手术外展台上，助手将患者拇指适度外展后掌心向上平放。主刀医生佩戴好头戴显微镜后，用盐酸利多卡因注射液（【规格】5mL：0.1g）在患侧第1掌指关节皮下结节处局部浸润麻醉后驱血带驱血，止血带术中止血保证术野清晰。打开显微镜光源，用15号手术刀在患侧第1掌指关节掌侧横纹处作一长约0.7cm横行切口，手外科小止血钳钝性分离皮下组织，自制小拉钩拉开皮肤，暴露拇长屈肌腱及腱鞘，先对指固有动脉、指神经进行充分保护，以免损伤后发生手指坏死或遗留神经瘤的风险。被动屈伸拇指，可以看到增厚变性的肌腱、腱鞘，确认腱鞘位置后纵行切开腱鞘（病变严重或病程较长的患者在切开腱鞘时可听到“咔嚓咔嚓”声），将肌腱表面的炎性增生组织去除，防止术后发生粘连，病变严重者理论上应将腱鞘予以部分去除，但实际手术中腱鞘切开后会因局部水肿肌腱的张力而向两侧被撑开，并不需要部分切除。将拇长屈肌腱彻底松解后，将其从腱鞘内挑出并被动屈、伸活动拇指，确认肌腱可在腱鞘内灵活收缩后，检查拇指血运、感觉及主动活动是否正常，确认感觉、血运及主动活动正常后，对切口进行充分冲洗，使用4-0可吸收缝合线对切口进行皮下美容缝合，术毕无菌敷料绷带加压包扎。嘱患者保持切口干燥、清洁，术区隔日换药，术后24h进行拇指主被动屈伸锻炼（主动为主，被动为辅），防止粘连导致远期功能障碍，术后14天术区拆线。
1.6疗效判定标准
痊愈：患侧第1掌指关节掌侧无疼痛，局部无压痛，患侧拇指屈伸自如，无弹响或卡压；好转：患侧拇指主动屈伸时掌指关节掌侧疼痛明显缓解，按压此处仍有轻微疼痛，拇指活动明显改善或轻度弹响；无效：临床症状、体征和术前无任何改善。有效率=（痊愈＋好转）/n×100%。
2结果
全部患者痊愈37例，好转3例，无效0例，有效率100.0%。平均手术时间23.5min，所有患者术后半年均未发生切口感染和瘢痕愈合，随访期间无指动脉、指掌侧固有神经、拇长屈肌腱损伤以及弓弦样畸形[5]等并发症发生，也无患者复发，达到了满意的疗效。
3讨论
拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎是拇长屈肌腱在鞘管起始部滑动受阻所致，多见于手工劳动人群，由于手机使用增多，发病率也呈逐年增高趋势。由于拇指在手部功能中占有50%的比重，所以拇指狭窄性腱鞘炎严重影响患者的日常工作和生活[6]。本病发生主要有两方面因素：（1）慢性机械劳损（主观因素）：拇掌指关节反复活动导致拇长屈肌腱在鞘管内反复摩擦、劳损，局部肌腱、腱鞘充血、水肿，进而肌腱增生，腱鞘纤维化，肌腱可通过的管腔狭窄而形成此病。（2）局部解剖特点（客观因素）：解剖研究发现,拇长屈肌腱在两籽骨及两籽骨间横韧带所形成的环形封闭结构中通过,此结构可以稳固肌腱、保证力量有效传导[7]。然而当拇指频繁活动时，籽骨也会加重肌腱和骨的摩擦，反复磨损后局部肌腱被籽骨挤压呈梭形或葫芦形，使肌腱滑动困难，拇指屈伸障碍，出现疼痛和弹响。
本病治疗方法有保守治疗和手术治疗。保守疗法如局部热敷、制动、口服药物、发散式冲击波治疗[8]、针灸、局部封闭注射（禁用于妊娠期和哺乳期妇女以及激素过敏者[9]）、推拿等均可以减轻早期时病人症状，延缓病情进展。但保守治疗时间较长，而且部分患者疗效并不理想，容易复发导致病程迁延，症状加重。近年来部分学者[10,11]报道了采用小针刀进行治疗拇指狭窄性腱鞘炎，均取得较好疗效。小针刀不但可以避免封闭注射的并发症，而且器械简单，创伤小，花费少，各级医院均可开展。但临床发现，盲视下很难松解完全，而且还有可能导致拇长屈肌腱断裂、神经血管损伤、术后感染以及复发等发生。因此有学者[12]在超声引导下采用小针刀治疗该类疾病，有效避免了重要组织的损伤。对于保守或针刀治疗后效果不理想、反复发作的拇指狭窄性腱鞘炎，则需要手术治疗。手术方法有传统的手术切开，微创切开，发明或利用特殊器械微创切开，盲法微创切开，B超引导下切开，内镜辅助下切开等多种方式[13,14]。传统手术方法术中对神经、血管及肌腱保护较好，腱鞘松解彻底，但由于切口大，感染风险高，而且内部组织损伤重，术后伤口疼痛明显，患者因此拒绝早期功能锻炼，远期易发生肌腱粘连。关于盲法下微创切开，Masquijo等[15]认为此种方式容易致使神经、血管损伤和腱鞘松解不充分。B超引导下切开则需要超声设备和超声医生的辅助配合，术后效果如何与超声运用水平密不可分，而且有些没有超声医师配合的医院难以开展[16]。庄泽等[5]报道了关节镜下微创治疗拇指狭窄性腱鞘炎并取得理想效果，不过此术式对医生技术和设备要求都较高，且患者花费高昂，不便于基层医院开展，另外水压灌注时压力过大也有可能造成神经、血管损伤。
微创小切口治疗拇指狭窄性腱鞘炎早有相关报道，郭长青[17]采用11号尖刀微型切口进行拇指腱鞘切开，获得满意疗效。在近年来微创理念以及手显微外科发展的影响下，笔者主张在头戴显微镜放大效果下通过小切口对拇长屈肌腱腱鞘进行切开，解除肌腱压迫。头戴显微镜下可以清楚看到肌腱、神经和血管，彻底松解肌腱并充分保护拇指两侧神经、血管，提高手术效果和安全性。手术切口长约0.7cm，明显降低感染风险，且对内部组织损伤小，术后可早期功能锻炼，远期复发率低。本术式治疗效果满意，值得临床推广使用。
参考文献
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