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摘要：注意缺陷多动障碍 (ADHD) 是目前儿童期最常见、诊断与治疗变化较大的神经发育障碍。儿童 ADHD 患病率较高，我国流行病学调查发现患病率高达 1.3%
~13.4%，其中 30%
~50% 的患者症状会延续至成年期，严重影响儿童的学业成就和社会功能
[1]。研究发现，ADHD 综合治疗效果最佳，近年来随着脑电生物反馈技术（NF）的不断发展和成熟，且因其有着操作简单、无副作用的特点，在 ADHD 的综合治疗中扮演越来越重要的角色，现对近年来 EBF 治疗 ADHD 的研究进展进行综述。
关键词：脑电生物反馈；注意力缺陷多动障碍；研究进展；综述
0引言
检索数据库：中国知网（CNKI）、万方数据资源系统、维普数据库（VIP）、Pubmed 中文检索式：( 脑电生物反馈 or 神经反馈 ) AND( 多动症 or 注意力缺陷多动障碍 or ADHD or 多动障碍 or 注意力缺陷障碍 )。英 文 检 索 式：(Neurofeedback or EEG biofeedback or EEG Feedback)AND (ADHD or attention deficit hyperactive disorder or attention deficit disorder with hyperactivity or Hyperkinetic Syndrome or hyperkinetic disorder )。注 意 力 缺 陷 多 动 障 碍（attenion deilcit hyperactivity disrder， ADHD）亦被称为多动性障碍（hyperkinetic disorder，HKD），主要表现为与年龄不相称的注意力易分散，注意广度缩小，不分场合的过 度活动和情绪冲动，并伴有认知障碍和学习困难，智力正常或接近正常。学龄期儿童患病率为 1.3%~13.4%，其中 30%~50% ADHD 症状会延续至成年期。男孩发病率明显高于女孩，学龄期儿童男女患病率比约为 9：1；到青春期约为（2~3）：1。该病呈慢性过程，主要影响儿童学习、行为调控、社会适应和自尊。对患者学业、职业和社会 生活等方面产生广泛而消极的影响。
ADHD 是一种影响终身的慢性疾病 [1]。目前，对于 ADHD 的治疗主要有中西药物、各种心理干预、行为疗法、父母教育等综合疗法。兴奋剂药物，例如哌醋甲酯是 对多动症儿童最常用的干预措施。然而，多达 30 % 药物治疗的儿童未能获得症状的改善或者产生了副作用，如食欲下降、失眠和易 怒等，而且也没有证据表明兴奋剂对注意力缺陷多动症 ( ADHD ) 有长期疗效[2][3]。国外 [4] 亦报告长期服用托莫西汀治疗会产生耐药性， 在 2 年观察期内，有 25% 以上的儿童因缺乏有效性而停止治疗。
而生物反馈技术（Neurofeedback，NF）是近年来发展较快的非药物干预方法，目前越来越成为 ADHD 治疗的重要手段。生物反馈指利用仪器将人们通常情况下难以意识到的生理活动，如心 电、脑电、肌电、皮电、皮温、呼吸、血容量搏动等生物指标，记录保 存并转变为直观的、容易理解的视觉或听觉的形式。受试者根据 这些信号了解和感知自身的生理变化，通过专业训练使患者能够 有意识地改变自己的心理和行为活动，使生理变化朝着一定的目 标方向改进，从而达到心理和行为的改善。ADHD 的生物反馈治疗中最常用的指标是脑电生物反馈。
1脑电生物反馈的治疗简史
脑电生物反馈主要是一种用于提高大脑功能活动的物理治疗 技术，最早可以追溯到 20 世纪 30 年代。首次界定了脑波的不同频率 [5]。Sterman 团队 [6] 的一系列长期研究显示，猫和人类一样，都能学会在感觉运动皮层区增加 12~15Hz 频率的波幅。此外，他们还发现障碍患者能通过可操作的条件反射来增加感觉运动皮层频率 的波幅，并将这种频率称之为感觉运动节律 (Sensorimotor Rhythm， SMR)。Lubar 在 1976 年，最早应用脑电生物反馈来改进 ADHD 中 多动和注意力缺陷的问题 [7]。并且在其团队随后的研究中发现 [8]， 当取消 SMR 训练后患者的症状出现加重，而随后恢复原来的训练后症状又明显改善。这些研究被认为是脑电生物反馈最早应用于ADHD 的临床研究。近年来脑电生物反馈治疗多采用感觉运动节律方案、脑电比方案、皮层慢点位方案等多种方案来治疗 ADHD。
2脑电生物反馈治疗 ADHD 的主要理论依据
脑电生物反馈治疗 ADHD 的作用机制尚不完全明确，故基于不同的理论模型有不同的治疗方案。目前临床上行之有效的治疗方案主要有三种，感觉运动节律方案 (Sensorimotor rhythm protocol，SMR protocol) 脑电比方案(Theta/Beta EEG ratio protocol，TBR protocol) 和皮层慢电位方案 (slow cortical potentials protocol，SCP prolocl)。
2.1运动感觉节律方案（SMR）
Sterman 及其同事 [6] 研究发现，猫和人类都能学会在感觉运动皮层区增加 12~15Hz 频率范围内的波幅。这种节律与动物的自发性活动停止、保持警觉与专注密切相关，他们将这种节律称之为运动感觉节律（SMR），并且发现对正常个体进行 SMR 活动强化训练能减少测验中的犯错率并能提升知觉敏感性 [9]。SMR 在神经调节中有特殊作用，它建立在大脑唤醒调节的理论基础上，最重要的是加强患者神经系统的功能。Lubar[7] 对 ADHD 儿童作了一个神经学解释，即当正常人处于安静状态时，占统治地位的 EEG 在α 和 θ 范围内活动；但当人处于兴奋状态，EEG 活动会向 14Hz 以上的 β 区域活动转移。ADHD 儿童特别是注意缺陷型的儿童， 他们的 EEG 很少产生 14Hz 以上的 β 活动，而主要是 4~8Hz 的脑电活动，也就是说，他们属于唤醒缺乏的儿童。
2.2θ/β 脑电比方案 (Theta/Beta EEG ratioprotocol，TBR protocol)
ArnsM 等发现 ADHD 通常能导致 θ 的升高和 β 减少 [10]。 Gevensleben H[11] 等在一项 RCT 中发现当 ADHD 症状减少或减轻时，脑电图中 θ 波的活性下降。基于这些发现 Lubar 提出了用 θ/ β 脑电波比率 ( 通常定义为 4-8 赫兹 (θ)13-21 赫兹 (β)) 来区分正常小孩与 ADHD 患者，这种方法现经常被用来作为脑电生物反馈治疗ADHD 的指标之一，即在训练中有意去降低θ 值，增加β 值[12]。TBR 通过训练 ADHD 儿童减少额中前回过量的 θ 波并增加 β 波脑电活动，提高皮层兴奋性，从而增强对行为的抑制，改善患儿多动、冲动行为，提升注意力水平 [13]。由于 SMR(12-15Hz) 是 β 波(12-20Hz) 的低频部分，而 SMR 方案和 TBR 方案都有抑制 θ 活动的过程，因此在国外 SMR 方案已经逐渐整合到 TBR 方案中。
2.3皮层慢电位方案 (SCP)
SCP 是与事件相关的诱发性皮层慢电位，反映了认知任务诱发的皮层能量资源的动用过程，可分为皮层负电位和皮层正电位。皮层负电位 (Negative SCP) 反映了神经结构兴奋的阈值降低和皮层兴奋的过程，而皮层正电位 (positive SCPs) 反映了皮层兴奋性的降低和行为抑制过程。其中关联性负变 (contingent negative variation，CNV) 是一种皮层负电位，与期待、注意、动机、运动准备等多种心理因素相关，在神经调节治疗中被广泛使用。Doehnert[14] 等研究了 SCP 脑电生物反馈和团体训练治疗 ADHD 前后 CNV 的变化，结果发现 ADHD 儿童调控能力与 CNV 幅度变化之间具有相关性，CNV 增加意味着调控能力提高。SCP 方案通过让患者学习分别调节皮层正电位和皮层负电位的峰值，从而学 会在安静且放松与兴奋而专注两种状态中转换。
3脑电生物反馈治疗 ADHD 的临床研究
3.1不同 ADHD 临床亚型患儿治疗方案不同
首先，应明确不同临床特征的 ADHD 患儿所采用的脑电生物反馈治疗方案应不同。杜文冉等 [15] 对不同亚型对不同亚型ADHD 患儿采用不同方案：注意缺陷型抑制 4~8Hz 的 θ 波，强化16~20Hz 的 β 波；多动冲动型在抑制 θ 波的同时强化 12~16Hz 的感觉运动节律波（SMR 波）；混合型则同时强化 β 波和ＳＭＲ 波，抑制 θ 波。证实脑电生物反馈治疗 ADHD 疗效肯定，但对不同亚型 ADHD 效果不同。孔德荣等 [16] 的相关研究也表明脑电生物反馈对ADHD 不同亚型的疗效是不同的，治疗前首先应进行分类诊断以确定不同的亚型。二者研究均说明强化 β 快波更利于ADHD 患儿注意缺陷的改善，增强 SMR 波训练对多动冲动型效果较好，但其总体疗效不如注意缺陷型改善的效果明显。
3.2NF 治疗 ADHD 与西药治疗 ADHD 相对比
席文军等 [17] 探讨脑电生物反馈对儿童 ADHD 的临床效果。对 60 例符合诊断的 ADHD 患儿，通过脑电生物反馈进行治疗，并进行治疗前后比较，结果综合反应控制商数及注意力商数在治疗1 个疗程后，各商数 >80，治疗 2 个疗程后，各商数均 >85，视听觉平均反应时间缩短，干预后品行问题、学习问题、心身障碍问题、 多动问题均有改善，第 2 个疗程较第 1 个疗程改善更加明显。认为生物反馈治疗儿童多动症及行为问题有效，且干预时间是影响 效果的重要因素。范丽萍等 [18] 观察 132 例 ADHD 患儿经脑电生物反馈治疗后的脑电波变化情况。结果显示治疗后，ADHD 患儿的多动因子和多动指数有了明显地改善。α 波和 SMR 波在训练 40 次后差异具有统计学意义 (P<0.05)；β 波、θ 波和 θ/β 训练 30 次后具有统计学意义 (P<0.01)；α/β 在训练 60 次后差异具有统计学意义 (P<0.01)。认为多动型 ADHD 患儿进行脑电生物反馈训练 40 次后最为有效。周东胜 [19] 通过观察 134 例多动 - 冲动型注意缺陷多动障碍 (ADHD) 儿童脑电生物反馈治疗前后脑电波的变化。采用单用脑电生物反馈治疗，每周治疗 2~4 次，每次20~25min，20 次为 1 个疗程。一般治疗 3~4 个疗程，结果发现多动型患儿训练后脑电波量化指标改变速度 α/β>θ 波、θ/β>α 波， β 波改变较SMR 波早，α/β 训练 10 次差异有统计学意义(P<0.05)， θ 波、θ/β、β 波训练 30 次有意义，SMR 波、α 波训练 40 次差异有统计学意义 (P<0.05)。认为多动型注意缺陷多动障碍儿童的脑电生物反馈训练干预 40 次后更科学有效。以上研究均表明ADHD 患儿脑电生物反馈治疗有效，且训练 40 次效果最明显。
3.3NF 治疗 ADHD 更多还原
杨相国 [20] 分析脑电生物反馈和哌甲酯在不同亚型 ADHD 临 床治疗上的应用效果。选取 3 种亚型的 ADHD 患者，并将 3 种亚型的注意缺陷多动障碍患者平均分配到两组中，A 组给予脑电生物反馈治疗，B 组采用哌甲酯对患者进行治疗，对比两种治疗方法在不同亚型 ADHD 上的临床治疗效果。结果表明脑电生物反馈治疗组注意缺陷型和混合型患儿临床治疗效果明显优于对照组 (P<0.05)，但在多动型患儿临床治疗上，两组患者的治疗效果相近。两种疗法在不同亚型注意缺陷多动障碍临床治疗上的远期治 疗效果相对而言，脑电生物反馈远期临床治疗效果更佳。更多还 原李晶莹 [21] 将 ADHD 患儿随机分为研究组和对照组，对照组给予哌甲酯治疗，研究组在哌甲酯治疗的同时合并脑电生物反馈训练，每次 23 分钟，每周训练 2 至 3 次，20 次为一疗程，疗程 12 周。结果表明哌甲酯合并脑电生物反馈治疗效果优于对照组。李雪霓[22] 通过对 ADHD 患者进行随机对照试验，将患儿分为脑电反馈治疗（反馈组）和利他林治疗（利他林组）治疗 3~4 个月，随访 1~3个月，观察到脑电反馈治疗 ADHD 有效，与利他林治疗组相比，反馈组起效较慢，但作用相对持久，且无副作用，停止治疗后病情能继 续好转。然而在一些研究中，如DMVan 等 [23] 进行的一项 RCT， 将 41(8-15 岁 ) 名儿童分为脑电生物反馈治疗组或脑电生物反馈安慰剂组（即不采取治疗，仅带仪器随机放动画等），治疗 30 次，每周 2 次。研究结果显示脑电生物反馈治疗组并不优于安慰剂生物反馈改善 ADHD 患儿多动症状。
4 结 语
应该认识到 ADHD 不只表现为多动以及注意力不集中，可共患多种行为和心理障碍；如不及时和正确治疗，影响患儿学习、社 交及心理建设等多个方面，影响常可伴随终生。现儿童的 ADHD 的诊断多采用 DSM- Ⅴ的诊断标准，一般从患儿的行为表现、学习成绩、社会适应能力等多方面综合评定。但常用的行为评估法易 受临床医师的经验和个人主观因素的影响，缺乏具有诊断意义的 病因学或病理学改变，辅助诊断的客观体征与实验室资料少。而 脑电波作为临床诊断的有效指标，且能在一定程度上反映大脑的功能状态，应做更加深入的研究，虽然脑电生物反馈被认为是“有 效并特异性的治疗手段”，但是脑电生物反馈的疗效依然很难从有 限的研究去判断。目前关于脑电生物反馈的准确作用机制还有很 多不明确的地方，但是有越来越多的证据支持 SMR、TBR 和 SCP 这些标准化的治疗方案具有它们特异性的效应，使之能应用于临 床诊断，而随着现今精准医学的兴起，个体化治疗标准现仍有待于 进一步研究。
参考文献
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