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摘要：胸壁神经阻滞是近年来最新的一种操作入路清晰、镇痛效果明确的周围神经阻滞技术。虽然胸壁神经阻滞的应用范围仍在进一步的研究当中，但从目前的临床研究中发现其相对于胸椎旁神经阻滞及硬膜外阻滞等操作更安全、简单、有效，不但可减少术中阿片类药物的使用，对血流动力学的影响较小，减少术后并发症的发生，还可提供长时间的术后镇痛，缩短病人住院天数；特别是对于那些合并有高血压、糖尿病及危重心脏疾病的患者，相比于胸椎旁神经阻滞和硬膜外阻滞更加安全。本文对超声引导下胸壁神经阻滞
在临床应用方面的研究现状做一综述。
关键词 : 胸壁神经阻滞；超声；镇痛；手术
作者：邓威，贺亮，梁毅，等 . 超声引导下胸壁神经阻滞研究进展 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18
Research Progress of Pectoral Nerves Block Guided by Ultrasound
DENG Wei1，HE Liang1，LIANG Yi1，QIN Ke 2 △
(1 Guilin Medical College, Guilin, Guangxi; 2 Institute of Transplant Medicine, No.303 Hospital of PLA; Guangxi Key Laboratory for Transplantation Medicine, Guangxi Transplantation Medicine Research Center of Engineering Technology, Nanning, Guangxi)
ABSTRACT: Pectoral Nerves Block is a latest peripheral nerve block technology with clear operation approach and clear analgesic effect in recent years. Although the application of pectoral nerves blockis still in further study, however, it is found that it is safer, simpler and more effective than that of pectoral nerves block and epidural block to reduce the use of opioid in operation, with less influence on hemodynamics and less complication after operation in clinical study. It can also provide long-term postoperative analgesia, shorten the length of hospitalization days; Especially for those with high blood pressure, diabetes and critical heart disease, it is safer to compare with thoracic nerve block and epidural block. In this paper, the clinical application of ultrasound-guided pectoral nerves block is reviewed, aiming to provide a reference for clinicians to apply this technique rationally.
KEY WORDS: Pectoral nerves block; Ultrasound; Analgesia; Operation
0引言
胸壁神经阻滞（pectoral nerves block，PECS）是一种较为新颖的周围神经阻滞技术，分为Ⅰ型胸神经（pectoral nerves block Ⅰ，Pecs Ⅰ） 阻 滞 、 Ⅱ 型 胸 神 经（pectoral nerves block Ⅱ，Pecs Ⅱ）阻滞及Ⅲ 型胸神 经（pectoral nerves block Ⅲ，Pecs Ⅲ）阻滞。在超声引导下 PECS 操作安全、简单、有效，相比于胸椎旁神经阻滞、硬膜外神经阻滞等，其损伤小，气胸、低血压、全脊麻等并发症较少，无交感神经损伤的风险，且可以明显减少阿片类药物的使用，特别适用于那些合并糖尿病、高血压及危重心脏疾病且长期服用抗凝药物等极高危患者。本文对超声引导下胸壁神经阻滞研究进展进行综述。
1PECS 的临床应用
1.1在胸腔镜手术中的应用
Pecs Ⅲ 应用于合并高血压、糖尿病及危重心脏疾病患者的电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的麻醉方式已经被证实是安全、有效的 [1]。Ali Shariat等 [2] 第一个成功应用 Pecs Ⅲ为一例慢性充血性心力衰竭急性发作、胸腔积液累及中下肺叶、并长期服用氯吡格雷的患者进行视频辅助的胸腔镜手术(VATS)- 辅助胸腔积液引流，其后在对患者进行 1h 术后随访中发现患者切口处无疼痛， 亦无需额外的止痛药。同时 Pecs Ⅱ、Ⅲ被报道应用于胸腔镜术后持续性疼痛 (persistent postsurgical pain，PPSP) 的镇痛治疗 , E. Piraccini 等应用 Pecs Ⅱ、Ⅲ 明显减少了胸腔镜PPSP 值定量评分（NRS），患者的舒适度明显增加，镇痛作用时间长，且无副作用。关于 Pecs Ⅱ、Pecs Ⅲ用于 VATS 的研究不多，但他们的研究表明 Pecs Ⅱ、Ⅲ可能在这种疾病的多模式镇痛中起重要作用。目前 PECS 在开胸手术中的应用尚未见报道，能否在开胸手术中起到镇痛效果，降低血流动力学的影响，减少阿片类药物的使用，仍需进一步的研究。
1.2在乳腺手术中的应用
Blanco 等 [3] 人研究发现在超声引导下应用 PECS 对局部隆胸的患者进行术后镇痛，结果显示具有良好的镇痛效果， 该方法不仅可以显著减少术后疼痛和阿片类药物的需求，且与胸段硬膜外阻滞和胸椎旁阻滞相比损伤小、无交感神经损伤的风险、对抗凝血药物的种类及使用限制较少，且具有更好的术后镇痛效果 [4]，还可减少全脊麻、麻醉药物入血管及气胸等并发症的发生。Semenza 等研究发现在超声引导下可成功阻滞胸外侧神经，改善乳腺患者术后的疼痛症状。RakhiKhemka 等研究提出超声引导下的 Pecs Ⅰ联合改良后的Pecs Ⅲ在 2 例乳腺切除和乳腺重建中取得了良好的术中及术后镇痛和最低限度使用全身止痛药的效果。OmerKaraca 等研究指出在超声引导下的 Pecs Ⅰ型和 Pecs Ⅱ型胸神经阻滞在隆胸术后可提供更好的镇痛，缩短患者的住院时间。与单纯的全身麻醉相比，超声引导下的 PECS 联合全凭静脉麻醉相对于单纯的静脉麻醉可显著降低术中阿片类药物的使用、明显减少术后补充镇痛药的要求和术后恶心呕吐（PONV）的发生率。Eun-Jin Moon 等 [5] 则研究发现超声引导下的 PECS 作为乳腺癌手术的麻醉方式，在整个手术过程中及术后 PECS 起到了足够的镇痛作用，患者满意度高。李渭敏等 [6] 研究指出将超声引导下的 Pecs 阻滞（Ⅰ + Ⅱ）作为乳腺癌根治术的麻醉方式，局部麻醉药的用量巨大，局部麻醉药的浓度及用量亦不好控制，易导致神经中毒性的损伤， 此外改为全麻的风险大约在 10%，麻醉操作的难度加大，患者的舒适度亦较低。因此，将超声引导下的 PECS 阻滞代替全麻作为乳腺癌手术患者的麻醉方式国内外研究尚少，PECS阻滞能否代替全麻作为乳腺癌手术患者的麻醉方式尚未有定论。
1.3在心脏手术中的应用
心脏再同步治疗仪 (cardiac resynchronization treatment defibrillator，CRTD) 植入术需使用大量的镇痛、镇静药物作为麻醉药物，这对于整个机体的血流动力学影响较大，稍有不慎便会引起血压剧烈下降甚至心脏骤停，目前有研究指出超声引导下的 PECS 阻滞是较合适 CRTD 植入术的麻醉方式。Atsushi Fujiwara 等 [7] 研究显示，1 位 71 岁拟行 CRTD植入术的慢性心力衰竭男性患者，术前对该患者进行麻醉风险评估 NYHA 分级 3 至 4，心电图显示非持续性室性心动过速，经胸超声心动图显示射血分数为 20%，长期服用了几种血管抗凝药物，为减少对该患者血流动力学的影响、减少阿片类药物的使用、降低麻醉风险，Atsushi Fujiwara 等联合应用 Pecs Ⅰ阻滞和肋间神经阻滞为 CRTD 的植入提供了有效的镇痛。Droghetti A 等 [8] 研究提出，应用 Pecs Ⅲ进行皮下植入心律转复除颤器 (S-ICD) 术，可明显减轻患者术中、术后的疼痛，减少阿片类药物的使用。Tomoharu Shakuo 等应用连续性 Pecs Ⅲ 阻滞用于导管主动脉瓣置入术（transapical transcatheter aortic valve implantation TA-TAVI) 后 ，发 现 其可明显减轻术后疼痛。
1.4在带状疱疹疼痛治疗的应用
PECS 在带状疱疹的疼痛治疗方面相比于胸椎旁神经阻滞及硬膜外阻滞可能成为一种更加安全、有效的方式。Yeon Dong Kim 等 [9] 研究发现应用 PECS 阻滞成功为 2 例患者提供了足够的镇痛，如 1 位 67 岁近 3 年长期服用抗凝血药物治疗心房颤动的带状疱疹男性患者，其疼痛区为 T2 到 T3 平面处右前外侧半胸，该患者长期服用非甾体抗炎药和抗惊厥药，但都不能有效缓解疼痛，由于患者长期服用抗凝血药物凝血功能较差，相比于胸椎旁神经阻滞及硬膜外阻滞 PECS 更为适合，Yeon Dong Kim 等研究指出在超声引导下行 Pecs Ⅱ阻滞 30min 后，该带状疱疹男性患者便出现 T1 到 T5 的皮肤感觉丧失，1d 内疼痛明显减轻 (NRS 2/10)，出院后，NRS 评分维持在 3/10 分，术后 4 个月无并发症。另 1 例为 77 岁三个月前接受了经皮冠状动脉介入术并放置了支架治疗其心绞痛的带状疱疹男性患者，疼痛区为右 T3 皮肤区，NRS 评分8/10 持续 2 个月，该患者术后一直服用阿司匹林及氯吡格雷治疗并无法停止使用这两种药物，Yeon Dong Kim 等在超声引导下进行 PECS，注射后 NRS 评分下降至 2/10，经过 2 个月的随访，病人的疼痛较前得到了很好的控制。
1.5在肩部手术及肋骨骨折手术中的应用
超声引导下臂丛神经阻滞可用于肩周炎患者的麻醉，但即使在臂丛神经阻滞下，由于肌肉的强烈收缩，导致手术视野暴露困难，手术操作困难。Hironobu Ueshima 等研究发现 2 例应用超声引导下臂丛神经阻滞联合 Pecs Ⅰ阻滞，为肩周炎的手术操作提供了有效的帮助。J.B.Schuitemaker R 等 [10] 研究提出应用超声引导下的 Pecs II 阻滞为 7 例锁骨骨折及肩锁关节脱位术后的患者提供了明显的镇痛效果。Edward Durant 等 [11] 则研究指出应用超声引导下的 Pecs Ⅲ用于肋骨骨折的疼痛控制，减少了阿片类药物的使用，并取得了显著的镇痛效果。
2PECS 的穿刺并发症
有关超声引导下 PECS 的并发症目前报道极少，然而目前也存在相关并发症的报道，如可能损伤肩胸动脉的胸支， 导致上肢瘘等。由于超声引导下 PECS 是一种新型的浅层神经阻滞，需要麻醉医师对其进行深层次的临床研究，在不久的将来相信超声引导下的 PECS 会成为多模式镇痛中较为安全且镇痛效果良好的方法之一。
3小结
综上所述，超声引导下的 PECS 在临床中的应用与日俱增，相比于胸段硬膜外阻滞和胸椎旁神经阻滞等区域神经阻滞，超声引导下的 PECS 不仅操作简单，成功率高，而且损伤小、无交感神经损伤的风险、对抗凝血药物的种类及使用限制较少，还可减少麻醉药物意外入血管、低血压、气胸及全脊麻等并发症带来的风险，并具有更好的术后镇痛效果。其次超声引导下的 PECS 在胸部外科手术、乳腺外科手术、心脏外科手术、带状疱疹疼痛治疗、肩部手术及肋骨骨折手术中应用日益增多，其不仅为患者在术中及术后提供了良好的镇痛效果，且减少了整个围手术期阿片类药物的使用剂量，降低了术后并发症的发生，缩短了患者的住院时间，增加了患者的舒适度及满意度。随着“术后快速康复”广泛被应用到胸外科、乳腺外科 [12] 等外科手术中，我们可采取喉罩联合超声引导下的 PECS 阻滞作为乳腺癌根治术的麻醉方式，而非采用全麻下气管插管的麻醉方式。此种麻醉方式不仅可减少阿片类药物的使用，而且令患者在整个手术过程中更加的安全、舒适，术后即可返回病房并保持长时间的镇痛，提高患者的满意度，麻醉医生的工作量亦可减少，另外对于多次放化疗的患者，特别是合并有高血压、糖尿病及危重心脏疾病的患者可降低全麻带来的风险，减少麻醉后并发症的发生；选择此种麻醉方式亦可缩短患者的住院时间，加快周转率，减少患者的住院费用。关于喉罩联合超声引导下的 PECS作为乳腺癌根治术的麻醉方式国内外鲜有报道，随着对超声引导下 PECS 的研究不断深入，在未来的临床研究中会不断涌现出相关报道。
参考文献：
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[9]Yeon-Dong Kim,Seon-Jeong Park ,Junho Shim,et al. Clinical usefulness of pectoral nerve block for the management of zoster-associated pain: case reports and technical description[J].Journal of Anesthesia，2016,30(6):1074- 1077.
J.B. Schuitemaker R X, Sala-Blanch C.L,Rodriguez-Pérez,et al.The PECS II block as a major analgesic component for clavicle operations: A description of 7 case reports[J]. Revista espanola de anestesiologia y reanimacion， 2018,65(1):53-58.
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