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摘要：膝关节置换术（TKA）是用人工假体替代损坏的膝关节，是治疗膝关节退行性变和膝关节炎性疾病等的手术方法，膝关节置换术后疼痛剧烈，有效的镇痛是保持关节活动度、缩短住院时间和降低医疗费用的重要因素。随着超声技术的广泛应用，外周神经阻滞更加精准，提供了更高的满意度，更少的并发症的术后镇痛。
关键词：膝关节置换；术后镇痛；神经阻滞
0引言
近年来随着手术技术和植入假体设计的不断进步，TKA 术后满意度高 [1]。但 TKA 术后疼痛剧烈，重度疼痛发生率高达 60%， 而中度疼痛率达到 30%[2,3]。缺乏足够的镇痛会妨碍关节功能锻炼，增加患者焦虑，影响术后满意度 [4,5]。对于像膝关节这种重大骨关节置换术，传统的静脉镇痛药使用需要相当剂量的阿片类药 物，这往往伴有严重的阿片类药物副作用，如过度镇静、恶心呕吐、 肠蠕动减弱，甚至呼吸抑制。除了为了减少阿片类药物镇痛产生的副作用，还有单一的药物和给药途径无法达到最佳的镇痛效果， 临床上多慢慢开始接受复合治疗的方案。多模式镇痛已经成为现 在疼痛管理领域的重要概念，这一概念是指沿疼痛刺激传递路径 对其信号传达进行阻滞，范围包括手术部位、外周组织、局部感觉 神经及中枢神经。随着可视化技术在临床的应用，超声下神经阻 滞受到越来越多的关注，本文将从以下方面介绍神经阻滞在 TKA 术后镇痛的应用。
1常用的下肢神经阻滞及其优缺点
1.1股神经阻滞
股神经发自腰从。TKA 术后镇痛中，股神经阻滞效果确切， 有效缓解术后疼痛，不良反应发生率少，促进早期快速康复。股 神经阻滞联合关节周围局部浸润用于 TKA 术后，较单纯的关节周围浸润疼痛评分更低，阿片类药物消耗量减少 [6]。研究表明，连续股神经阻滞可在术后早期提供良好镇痛，且不增加阿片类药物的使用 [7]。李思海的研究认为硬膜外腔吗啡注射联合持续股神经阻滞，与单纯持续股神经阻滞相比镇痛效果更佳，更利于患肢关节功 能锻炼 [8]。虽然在本次实验组未发现任何不良反应，但对于高龄和肺部病变的患者，仍有呼吸抑制的风险。连续股神经阻滞可延长镇痛时间，但同时会增加术后感染发生率及其术后跌倒可能，因此要加强无菌操作，尽量减少感染的发生。TKA 术后患者住院期间意外跌倒发生率高可能与持续股神经阻滞减弱股四头肌肌力，下肢不稳而坠落跌倒 [9]。单纯的股神经阻滞对于 TKA 术后往往阻滞不全，而出现膝关节后方的疼痛。
1.2腰丛神经阻滞
腰从神经基本覆盖了除膝关节后方的范围，阻滞较股神经完善。张华等的研究认为在 TKA 术后镇痛中连续腰从神经阻滞明显优于连续股神经阻滞，且不良反应少 [10]。连续腰丛联合坐骨神经阻滞可达到阻滞单侧下肢的效果，与硬膜外镇痛相比减少了恶心、呕吐、尿潴留等并发症的发生，有利于早期进行功能锻炼 [11]。研究发现连续腰从阻滞有效缓解疼痛，并减少吗啡补救镇痛的需求。但因为留置导管位置较深，阻滞部分骶尾神经，局麻药中毒风险较大，且操作较为复杂，在临床上行腰从阻滞时应慎重，避免出现硬膜外麻醉或全脊麻的风险。
1.3收肌管阻滞
收肌管在大腿前侧缝匠肌深面，有隐神经、闭孔神经后支、股 内侧皮神经等通过。Tan 等研究 TKA 术后收肌管阻滞在早期（术后 2-24h）不能缓解膝关节外侧的疼痛，但和股神经阻滞相比还是能提供相似的镇痛效果和更好的早期康复 [12]。在一项研究术后镇痛效果中，相比连续股神经阻滞，连续隐神经阻滞对肌力的减弱明显较低 [13]，隐神经阻滞相对于传统的股神经阻滞有利于患者术后功能的锻炼，降低术后坠落的风险。持续收肌管阻滞对 TKA 术后的疼痛评分低于单次收肌管阻滞，能显著减少阿片类药物使用量，更有利于患者股四头肌肌力恢复，分析原因可能与持续镇痛能 减轻中枢介导肌肉自主收缩的抑制作用，促进早期功能康复 [14]。
1.4坐骨神经阻滞
坐骨神经阻滞主要针对膝关节后部的镇痛。TKA 术后坐骨神经阻滞一般复合其他神经阻滞镇痛。坐骨神经阻滞通常具有两条路径，近端法和远端法。近端法是穿刺部位较高，坐骨神经相对较粗，但解剖位置比较深，不利于操作。远端方法一般在腘窝处阻滞， 位置较浅表的，易于操作，并且减轻患者在阻滞期间的不适。研究发现，与单纯股神经阻滞相比，联合坐骨神经阻滞在 TKA 多模式镇痛中提高镇痛效果，减少静脉补救镇痛需求量，为术后功能锻炼提供有力条件 [15,16]。单次坐骨神经阻滞在 TKA 术后较连续坐骨神经阻滞具有更高的疼痛评分和更多的阿片类药物使用，持续坐骨神经阻滞在镇痛方面效果更佳，但它对于肌力的减弱是不容忽视的，并增加术后跌倒的发生率，不利于术后功能锻炼，临床上应谨慎选择。
1.5髂筋膜间隙阻滞
髂筋膜腔隙是一个潜在腔隙，在髂筋膜和髂腰肌之间，其内有股神经、股外侧皮神经、闭孔神经穿过。通过比较髂筋膜阻滞和股神经阻滞对于 TKA 术后镇痛的效果，得出两者在术后早期疼痛评分、静脉阿片类药物补救量、恶心和呕吐方面无显著差异，但在股神经阻滞组中出现一例感觉异常，这可能与髂筋膜阻滞是通过药物扩散，而避免直接作用于股神经周围，对于股神经的损害明显减少有关 [17]。随着超声的广泛应用，髂筋膜阻滞成功率显著提高， 在临床上得到广泛关注。
2周围神经阻滞常用药物
2.1局部麻醉药
临床上常用的外周神经阻滞局部麻醉药多为罗哌卡因、布比 卡因、利多卡因。局部麻醉药的神经阻滞强度、心血管毒性随脂溶 性的增加而增加，起效速度随脂溶性的增加而减低。罗哌卡因是 一种长效局麻药，具有感觉和运动分离的特性，这有利于在达到有 效镇痛的同时不影响运动功能，安全性高，中枢神经和心血管系统 毒性较小。利多卡因作为麻醉使用时，含有或不含有肾上腺素推 荐浓度为 1. 5% 或 2%。布比卡因也是一种长效局部麻醉药，心脏毒性相对较强。在一项股神经阻滞中，与布比卡因相比，罗哌卡因 起效快，但持续时间、疼痛评分和阿片类药物补救需求量均无显著 差异 [18]。现今临床上没有统一规范神经阻滞药物浓度。有研究发现 TKA 术中 0.5% 罗哌卡因行股神经阻滞能提供更好的围术期镇痛，而且其效果持续时间长 [19]。0.25% 的罗哌卡因行连续股神经阻滞比浓度为0.125% 的罗哌卡因疼痛满意度更高 [20]。临床上多用 0.2% 的罗哌卡因连续输注用来术后镇痛，它可减少静脉镇痛药物的消耗量，减少住院天数，提高医疗质量 [21]。
2.2辅助药物
局部麻醉药可与 α 受体激动剂、阿片类药物、糖皮质激素、葡萄糖、碳酸氢钠等药物联合作用于神经阻滞，局麻药佐剂主要用来 增加局部麻醉药的安全性、镇痛效果、作用时间、起效速度和减少 局部麻醉药的剂量。右美托咪定为高选择性的 α 受体激动剂，具有局麻药的特性，同时保持心肺功能的稳定，在临床上复合局麻药 已广泛用于神经阻滞中。研究表明有右美托咪定复合罗哌卡因用 于股神经阻滞在 TKA 术后中减少了关节腔的炎症反应，增强镇痛效果 [22]。糖皮质激素能抑制炎性介质的产生，因此可能对减轻术后疼痛有效。研究表明在小儿髌骨复位术中，与单纯的罗哌卡因相比，0.2% 罗哌卡因联合 0.5ug/kg 地塞米松行收肌管阻滞有效延长镇痛时间 [23]。然而激素的使用引起高血糖和伤口感染的风险目前不是很清楚。研究发现超声引导下行臂丛阻滞 , 局麻药复合10g 舒芬太尼使长期阿片滥用者感觉和运动阻滞时间延长 , 而感觉和运动阻滞起效时间没有差别 [24]。碳酸氢钠是非极性局麻药比例增加，提高局麻药通过神经膜的速度，提高其起效速度。多药 物模式镇痛不仅仅多种药物结合，还需以“最小不良反应”为原则， 切勿过度用药，为患者提供舒适、安全、个体化的镇痛 [25]。
3周围神经阻滞现存的主要问题
神经阻滞可出现局麻药中毒、神经血管损伤以及感染风险等。2003 年报告了 1 例接受足部手术的患者，在坐骨神经注入 0.5%罗哌卡因 32mL 后突然出现意识障碍，最终发生室颤，通过快速积极的抢救后复苏，文中提出在周围神经注射大剂量局麻药时应严密监测，备好抢救设备 [26]。近年来随着神经刺激仪和超声的广泛应用，虽然发生血管神经损伤的机率大大缩小，但不能完全避免。 目前下肢神经阻滞是否增加 TKA 术后摔倒的发生率，引起了人们的广泛关注，神经阻滞导致术后跌倒主要与股四头肌肌力减弱有关，预防术后摔倒尤为重要。连续神经阻滞延长镇痛时间，但需要留置导管，增加感染的发生，因此要加强无菌观念，虽然不能完全不免感染，但在一定程度上能减少感染发生率。
4小结
随着可视化技术的在医学的应用，快速康复外科和精准医疗走进人们的视线，超声引导下神经阻滞镇痛效果优良，相对较少的 阿片类药物副作用，促进早期功能锻炼，改善关节活动度，有利于 患者康复，缩短住院天数，降低医疗费用，优化疼痛管理，给患者提 供满意的诊疗经过，提高医疗质量。
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