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摘要：目的 对比分析超声、CTA 在诊断颈动脉狭窄中的准确性、灵敏性、特异性、一致性，评估超声、CTA 能否作为诊断颈动脉狭窄的可靠依据。方法 搜集我院 2015 年至 2018 年期间所有同期行颈动脉超声、CTA 和 DSA 检查的患者的影像学资料。以 DSA 检查结果作为诊断颈动脉狭窄的标准，对比分析超声、CTA 在诊断颈动脉狭窄中的准确性、灵敏性、特异性、一致性。结果 以 DSA 检查结果为诊断颈动脉狭窄的标准， 超声、CTA 在诊断颈动脉轻度狭窄时差距有统计学意义，在诊断中、重度及闭塞时差距无统计学差异。在 CTA 与 DSA 的诊断中，差异均无统计学差异（P>0.05）且 CTA 与 DSA 检查结果具有较好的一致性。结论 以 DSA 为标准，超声、CTA 在诊断颈动脉狭窄中均有较高的准确性、灵敏性、特异性，当无法进行 DSA 检查时，颈动脉狭窄可依据 CTA 检查结果作为可靠依据。
关键词：颈动脉狭窄；超声；CTA ；DSA
0引言
在我国，脑血管病高居我国居民死因的第二位，由于人口老龄化的逐步发展，这些数据仍有进一步增高的趋势，在这些患者中最常见的缺血性脑卒中约占脑卒中的 65%-82%，而引起缺血性脑卒中的常见原因为动脉粥样硬化性颈动脉狭窄 [1]，当狭窄程度大于 70% 时每年脑卒中发生率约 15%[2]。因此对颈动脉狭窄的早期诊断以及早期治疗，在有效地减少和防止缺血性脑血管事件的发生方面具有十分重要的作用。在诊断颈动脉狭窄的方法中常用的有超声、CTA、DSA，其各有自己的优点和缺点。DSA 一直以来被人们作为评估血管性疾病的首选标准。它的优势在于能够非常清晰地显示血管管腔的狭窄情况以及血管管壁内的一些情况，但是对于血管管壁以外的情况不能够准确、较好地显示。而且DSA 作为有创操作， 它本身是有创伤性，继而带来的穿刺血肿、诱发脑梗塞等风险相应增加，而且行该项检查对操作者水平要求很高，且对脑卒中的筛查、 随访等方面在一定程度上限制了DSA 的开展[3-4]。相比较而言超声、CTA 均为无创操作，相应风险较低，具有一定优势。因此，本文通过收集资料对比分析超声、CTA 在诊断颈动脉狭窄中的准确性、灵敏性、特异性，评估超声、CTA 能否作为诊断颈动脉狭窄的可靠依据。
1收集资料
收集我院 2015 年至 2018 年在入院 2 周内接受超声、CTA、DSA 检查的所有患者的影像学资料，共 76 人，男性患者：女性患者 =58 例：18 例，年龄：37-81 岁，平均年龄：60.2±11.3 岁，狭窄部位共 328 处。
2纳入标准
（1）所有入选人员均在入院时行颈部血管超声、CTA、DSA 检查。（2）所有入选人员均知情同意。（3）所有入选人员对造影剂 无过敏。（4）所有检查及相关资料收集在两周内完成。
3检查方法
超声：采用德国进口彩色多普勒诊断仪设备及线阵探头，通过探头测量并记录颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉的内径及管腔充盈 情况，搏动指数、阻力指数、收缩期流速、舒张末期流速等指标。CTA：采用64 排CT 扫描，设置相关参数后从足侧向头侧扫描，扫描结束后将采集到的数据发送至 AW4.6 工作站，采用相关软件进行去骨剪影，采用 VR、MIP、CPR、MPR 和 SSD 等多种后处理技术，获得数据化信息，从而获得血管的形态、狭窄的位置，再结合横断位获得的管径测量结果，计算出管腔的狭窄程度。DSA：患者仰卧位，常规手术区域消毒，根据患者配合程度选择局部麻醉或者全身麻醉，采用 Seldinger 技术进行操作。穿刺成功后，接着进行主动脉弓和弓上动脉的造影，获取相关影像学资 料，并利用造影结果计算出颈动脉狭窄的程度。
4狭窄程度判断标准
根据欧洲颈动脉外科手术研 究（European carotid surgery trial，ECST) 法和北美症状性颈动脉内膜剥脱术研究 ( north American symptomatic carotid endarterectomy，NASCET) 法计算出颈动脉的狭窄程度 [5]。狭窄程度（%）=（1- 狭窄处直径 / 远端正常管腔直径）X100%。分级包括：正常 / 轻度狭窄（<50%）、中度狭窄（50-69%）、重度狭窄（70-99%）、完全闭塞。
5统计学方法
应用 SPSS 21.0 统计学软件对所获得的数据进行处理。以DSA 检查结果作为衡量标准，超声检查结果与 CTA 检查结果用配对四表格的卡方检验，计算相应的准确性、敏感性、特异性，当P<0.05 时有统计学意义；以 Kappa 检验评价两者的一致性，当Kappa 值≥ 0.75 为两者一致性较好，当 P<0.4 为一致性较差。
6结果
以 DSA 为诊断颈动脉狭窄的结果为标准，超声、CTA 在诊断颈动脉轻度狭窄的差异有统计学意义，在颈动脉中度、重度、闭塞 的诊断中，差异无统计学意义，在 CTA 与 DSA 的诊断中，差异均无统计学差异（P>0.05），且具有较好的一致性（Kappa 值 >0.75）。结果如下（表 1-4）。
7讨论
在众多诊断颈动脉狭窄程度的方法中，DSA 一直以来被大家公认为是诊断血管性疾病的检查的金标准。作为金标准的 DSA 检查是有创检查，它本身的有创伤性，所带来的相关风险相应会增 加，而且行该项检查对操作者水平要求很高，术中需要使用造影 剂，造影剂具有肾损伤的弊端，从而在很大一方面上限制了 DSA 的普遍应用。据有关研究表明行造影检查有 5% 的概率引起并发症和无症状性的微栓塞 [6]。而且，造影检查需满足相应的适应症和禁忌症，检查费用也相对较高，因此 DSA 较不易被患者所接受作为首选检查而有所局限 [7]。相对比而言，超声检查作为无创检查，其简单易行、检查时间短、无副损伤、适应症广，它不仅能评估 颈部血管的狭窄程度，而且能够通过评估斑块的形态、斑块的声波 特征，可较好地判断颈动脉斑块的性质。当然，它也有不足之处， 在评估颈动脉狭窄程度的不足之处在于检查结果的灵敏度很大程度上依赖于操作者的水平、血管的变异 [8]，对于较深的血管检查误差较大，对于丝状的残余管腔可能被忽略。尤其是在管腔重度狭窄与管腔闭塞的诊断方面有相对较高的误诊率。重度狭窄与完全闭塞的治疗方案是有区别的，所以术前准确性的检查对治疗效果有决定性的影响，在有症状的颈动脉超声检测狭窄患者仍需要进一步的行血管造影检查，以明确是否为重度狭窄而非闭塞，从而决 定手术方案的选择。当然，随着该项技术的熟练运用，其准确性也 相应增高，误差也逐渐降低。CTA 是一种无创血管造影技术，其有分辨率高、后处理功能强大等优点 [9]，它是经血管注射造影剂，
在循环血液中或者靶血管内造影剂的浓度达到最高峰期时进行 扫描，然后对获得数据进行处理，从而获得数字化的立体影像，根 据所获得的影像资料进而评估血管的狭窄情况。相对于 DSA 比较而言其属于无创检查，它可以相对较好地显示颅骨和血管的解 剖关系，因此对治疗方案的选择起到了一定程度的指导意义，这 是 CTA 独特的优势而 DSA 所不能达到的，而且 CTA 对超早期的血管性病变、对钙化灶的显示较好，对斑块的性质也有很大方面的 评估作用。其在颈动脉颅外段的评估优势更加突出，它不仅可以 提示狭窄的程度、部位、斑块的性质，而且从狭窄处与颈椎等周围 解剖的位置关系可以指导手术方式的选择，是传统的内膜剥脱术 更有利于手术的成功，还是介入更有利于手术的成功。随着螺旋 CT 技术的不断进步，CTA 的技术水平也在不断提高，已有报道认为 CTA 可取代 DSA 作为诊断及评价颈动脉狭窄的金标准 [10]，从本研究结果可以看出：超声、CTA 在诊断颈动脉狭窄中均具有较高的准确性、敏感性及特异度。相比较而言，CTA 在颈动脉狭窄的各个分级的诊断的准确性、敏感性、特异性方面均高于超声的诊断结果。其中颈动脉轻度狭窄的诊断方面 P<0.005，表明超声与 CTA 在轻度的诊断中差距有统计学意义，超声在轻度狭窄的诊断不如 CTA 高，可作为狭窄的筛查，而在中、重度以及闭塞血管的诊断中，超声与 CTA 的差异无统计学差异，当然，我们也可以看出，在中、重度及闭塞的数据样本较小，随着数量的增多，其差异可能 会逐步增大，当然其检查结果也可能与血管位置的深浅、血管的形 态以及操作者的技术水平有关。总体而言，超声适合应用于颈动 脉狭窄的筛查，其结果可作为病情的参考，而不适用于明确诊断血 管性疾病，以免造成误诊。从结果可以看出 CTA 与 DSA 相比，在本研究中的各个分级中无论是准确性、敏感性、特异性差异均无统计学意义，在一致性分析中它们的 Kappa 值均大于 0.75，表明具有较好的一致性，这与 Igase K、朱少文、唐斌 [11-13] 研究结果相一致。对于该疾病的诊断方法有很多，DSA 也一直作为诊断的金标准，我们在研究对比过程中不仅希望找出它们之间的差距，更希望 选择出最优的检查方法，随着技术和理念的更新，对于 CTA 能否替代 DSA 作为诊断标准而言仍需要进一步探讨。
8 结 论
以 DSA 为标准，超声、CTA 在诊断颈动脉狭窄中均有较高的准确性、灵敏性、特异性，当无法进行 DSA 检查时，颈动脉狭窄可依据 CTA 检查结果作为可靠依据。
参考文献
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