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摘要：目的 观察 PCV-VG 通气模式对行全髋置换术的老年患者术中呼吸力学及氧合的影响。方法 选择择期行全髋关节置换术患者 60 例， 年龄 65 岁以上，ASA 分级I~II 级，性别不限，BMI 20-25kg/m2，随机分为容量控制通气（VCV）组（V 组）与压力控制容量保证通气（PCV-VG） 组（P 组），每组 30 例。两组均于机械通气即时（T0）、15min(T1)、30min(T2)、60min(T3) 时，记录气道峰压（Ppeak），气道平台压（Pplat）， 并计算肺动态顺应性（Cdyn），同时采集动静脉血行血气分析记录动脉血氧分压（PaO2），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）。结果 V 组在各时间点的气道峰压（Ppeak）与平台压（Pplat）均高于 P 组，Cdyn 均低于 P 组。两组在各时间点的 PaO2、PaCO2、SaO2 与 ScvO2 均无统计学差异（P>0.05）。结论 相较于 VCV 通气，PCV-VG 模式在保证氧分压与组织供氧的同时，可以有效降低气道峰压与气道平台压，保证较好的肺顺应性，减小肺损伤风险。PCV-VG 模式可安全应用在老年患者全髋置换术中。
关键词：通气模式；老年患者；压力控制容量保证通气；肺损伤；动脉血氧分压
0引言
麻醉中应用最广泛的通气模式是容量控制通气（VCV），该通气模式会造成 PaO2 下降，PaCO2 蓄积 [1-2]。压力控制容量保证通 气（PCV-VG）是一种新型通气模式，它将压力控制通气（PCV）和容量控制通气（VCV）两种通气模式相结合 [3-4]，充分利用两种通气模式的各自优势，使机械通气更符合人的肺生理。目前，PCV- VG 模式对老年患者全髋关节置换术中呼吸力学及氧合的影响还不清楚。本研究拟采用完全随机对照试验，比较 PCV-VG 模式与VCV 模式用于实施全髋关节置换术的老年患者术中呼吸力学及氧合的影响，并评价 PCV-VG 模式用于老年患者全髋关节置换术中的肺保护性通气的效果，为临床提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究已获本院医学伦理委员会批准，并征得患者及家属同 意，签署知情同意书。选择 2016 年 11 月至 2018 年 04 月承德市中心医院心胸外科择期行全髋关节置换术的患者 60 例，年龄 65 岁以上，性别不限，BMI 20-25kg/m2，ASA I-II 级。排除标准：（1）有严重心脑血管疾病；（2）有严重呼吸系统疾病或术前氧分压<75mmHg；（3）肝肾功能障碍者；（4）术前 2 周内接受过机械通气者；（5）拒绝接受实验者。剔除标准：（1）出现困难气道无法顺利完成气管插管者；（2）术中出现严重并发症者（如顽固性低血压、低氧血症，出血量 > 全身血量的 30% 等）；（3）手术时间超过 3 小时或机械通气时间超过 4 小时者；（4）未完成全部抽血者。本研究采用随机数字表法对入组病人随机分为对照组 V 组（VCV 通气组）和实验组 P 组（PCV-VG 通气组），每组各 30 例。
1.2麻醉方法
所有患者均无术前用药，入室后建立外周静脉通路并监测BP、ECG、SpO2 及BIS，局麻下行桡动脉以及中心静脉穿刺置管术，以监测有创动脉压、中心静脉压及抽取血样。麻醉诱导：静脉注 射咪达唑仑 0.05mg/kg、舒芬太尼 0.5g/kg、依托咪酯 0.3mg/kg、苯磺顺阿曲库铵 0.2mg/kg，诱导完成经明示气管插管至合适深度并固定，插管成功后接 WATOEX-65 麻醉机（深圳迈瑞公司）机械通气。两组通气参数设置：吸入氧浓度（FiO2）：75%，吸呼比 =1:2，氧流量 1.5L/min；潮气量（VT）7mL/kg，呼吸频率（RR）12 次 / 分。麻醉维 持：微量泵持续泵入丙泊酚 4~8mg/kg/h、瑞 芬 太 尼0.15~0.25g/kg/min、苯磺顺阿曲库铵 0.1~0.2mg/kg/h，根据麻醉深度监测（BIS）调整丙泊酚和瑞芬太尼用量，维持 BIS 值在 45~55 之间，PetCO2 在 35-45mmHg 之间，并维持血流动力学稳定。手术结束前 30min 停止泵入苯磺顺阿曲库铵，术毕停止泵入丙泊酚和瑞芬太尼，并给予新斯的明和阿托品配伍用药拮抗肌松剂，氟马西 尼注射液拮抗苯二氮卓类用药。待患者苏醒，达到拔管指征后拔 除气管导管，观察生命体征平稳后送往麻醉复苏室。
1.3观察指标
两组病例机械通气即时（T0）、15min（T1），30min（T2），60min（T3）三个时间点记录气道峰压（Ppeak），气道平台压（Pplat），并计算肺动态顺应性（Cdyn），同时采集动静脉血行血气分析记录动脉血氧分压（PaO2），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）。
1.4统计分析
应用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计数资料采用卡方（2）检验，计量资料以均数 ± 标准差（ ±s）表示，组内比较采用重复测量设计资料的方差分析，组间比较采用独立样本 t 检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况
两组组患者一般资料及手术情况差异无统计学意义 （P>0.05）。见表 1。
2.2呼吸力学指标比较
各时间点 V 组的气道峰压（Ppeak）与平台压（Pplat）均高于P 组，肺动态顺应性（Cdyn）均低于 P 组；在 T1~T3 时间点，两组的Ppeak 与 Pplat 均高于同组 T0 时间点（P<0.05），Cdyn 均低于同组 T0 时间（P<0.05）。见表 2。
2.3血气分析指标比较
各时间点 P 组与 V 组的血气分析各指标（SaO2、ScvO2、PaO2） 组间比较无统计学意义（P>0.05）。两组组内比较，在 T1~T3 时间点，PaO2 均低于同组 T0 时间点（P<0.05）。见表 3
3讨论
随着社会的发展，人均寿命的不断提高，我国面临人口老龄化 的问题日趋严峻。由于老年患者其自身并存的疾病，以及衰老过 程中发生的器官生理结构、功能改变等的影响，老年患者围术期的 并发症及死亡率显著地高于青壮年。就呼吸系统而言，老年患者 由于器官的衰老进程等因素，呼吸功能储备下降，加上麻醉和手术 的影响，在围术期极易发生呼吸系统并发症或呼吸循环衰竭等，所以在术中保证呼吸系统稳定尤为重要。近几十年来，随着对呼吸生理学认识的提高，机械通气模式也在不断地改进与更新。传统的通气模式，如 VCV 通气及 PCV 通气模式均可诱发或加重肺损伤 [5]。PCV-VG 这种新型的通气模式具有 VCV 的潮气量供给优势，可弥补连续潮气量顺应性变化，自动对漏气补偿，可在压力预置值下输送设定的潮气量 [6]。同时，它采用减速流速波的形式向病人输送期望的潮气量，在通气过程中 能连续测定肺顺应性及气道阻力，并根据呼吸力学的变化自动调整送气流速和气道压力 [7]，可减少肺内分流，改善通气血流比 [8]。
此外，机械通气相关性肺损伤包括容量伤、气压伤、肺不张性、 生物性损伤几种形式 [9]。由于 VCV 通气模式潮气量恒定，虽可提供良好的通气，但随着气道阻力的增加，气道压力可能也会随之增大，可能会造成肺气压伤及容量伤等，而 PCV-VG 通气模式吸气流速波为减速波，气道阻塞时可减少涡流，减少压力消耗，还可降低血液炎症因子水平，对机械通气患者产生肺保护性通气效果 [10]， 本实验中我们可以看到，PCV-VG 组的 PPeak 与 Pplat 均明显低于 VCV 组，且 Cdyn 高于 VCV 通气组。组内比较 T1-T3 时的Ppeak、Pplat 均高于 To 时，而 Cdyn、PaO2 均低于 T0 时，第一个原因可能是由于老年患者器官的衰老，肺顺应性下降，第二个原因可能是术中体位的改变（侧卧位）更加造成肺内分流率增加，通气 / 血流比失调。
综上所述，PCV-VG 模式作为一种新型的通气模式应用于全身麻醉下行全髋关节置换手术的老年患者术中通气时，尽管氧合及组 织供氧无明显改善，但 PCV-VG 模式可有效降低气道峰压及气道平台压，改善肺动态顺应性，可降低老年患者发生肺损伤的风险。
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