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摘要：DEX目前在临床工作中广泛使用，具有剂量依赖性的镇痛、镇静、抗交感的作用。作者对右美托咪定（DEX）的临床药理，神经阻滞，ICU镇静，老年人麻醉等方面进行综述，以期展开进一步的指导工作。
关键词：右美托咪定：临床应用：综述
本文引用格式：孔超,王力甚.右美托咪定在临床应用进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):62-63.
0引言
右美托咪定（DEX）在1999年被美国引进用于临床实践，近年来在临床是被广泛使用的药物。在适宜的剂量下，DEX具有镇静、镇痛、抗交感、轻微抑制呼吸，抗寒战、利尿，神经保护、预防术后谵妄等作用[1-2]。大剂量使用DEX可以使作用于α2B的外周平滑肌收缩导致过性血压升高。DEX对阿片药物具有节俭效应，增加镇痛效果的同时，并降低阿片类药物的副作用，如皮肤瘙痒、恶心、呕吐[3]。目前DEX可以通过胆碱抗炎通路、抑制toll样受体机制对心、脑等重要器官产生保护作用,减轻炎症反应[4-5]，但是右美托咪定的副作用，如低血压、心率过缓，应引起重视。
1DEX临床药理
dex是一种高度选择性的α2肾上腺素受体激动剂，属于咪唑类衍生物。人体中的α2肾上腺素能受体分为3种亚型：α2A、α2B、α2C。DEX可以通过激活蓝斑核α2A产生镇静、催眠与抗焦虑作用[6]。DEX的镇痛作用的机制繁杂。肝脏是DEX在体内代谢的最重要器官，DEX与肝内葡萄糖醛酸进行结合，通过尿液排出无活性的产物[7]。
2临床应用进展
2.1术前用药
谢力等在术前10min静脉泵注DEX对腹腔镜手术血流动力学的影响，术中各时间点SBP，DBP，HR未见明显波动，而对照组血流动力学从麻醉诱导前至手术结束整个过程中波动较大，对照组镇静效果不佳，恶心呕吐的等不良情况明显增多[8]。椎管内麻醉术前输注适宜剂量的DEX，对围术期血流动力学无明显影响，延长腰麻阻滞感觉平面及时间，值得临床推广[9]。
2.2神经阻滞
神经阻滞目前广泛应用于临床麻醉和辅助术后疼痛。陈寰等人探讨不同浓度右美托咪定对髋关节神经阻滞的镇痛作用，术中持续泵注0.35g/(kg·h)DEX镇痛效果良好，安全性更高[10]。在臂丛神经阻滞麻醉中，DEX明显缩短神经阻滞的感觉和运动起效时间，而持续时间显著延长，同时注射阿托品后均能纠正心动过缓[11]。腹部手术病人往往单一模式镇痛效果不佳，而腹横肌平面阻滞（TABP）在麻醉和术后中的运用越来越广泛，DEX联合TABP可以阻滞T6-T10痛觉信号的传导，对其他镇痛药物起到节俭作用，比伤口局部浸润麻醉效果好，辅助患者术后镇痛[12-13]。
2.3ICU的应用
危重患者常常伴有疼痛，焦虑，紧张的等不适情绪，使得机体应激过度，睡眠不足，导致心率增快，组织耗氧增多，免疫抑制等，加重各器官的负担。DEX对苯二氮卓类镇静药镇静作用有节俭作用，从而降低苯二氮卓类药物诸多不良反应的发生率，如术后认知功能障碍等[14]。姜晓东的研究表明相对于咪唑安定，使用DEX拔管时MAP，HR，自主呼吸波动趋势平缓，镇静评分显著提高[15]。有效的镇静治疗是重症患者治疗中不可或缺的环节。张天屹的Meta分析重新汇总了近十几年来高质量的RCT研究，相对于的其他镇静药物而言，对于ICU的镇静，短期内右美托咪定并没有特别明显的优势[16]。
2.4儿童麻醉
DEX的镇静作用，呼吸抑制轻微，无神经毒性作用，已经开始成为国外儿科术前镇静用药的首要选择[17]。但是右美托咪定可以使心排血量减少，血压下降，外周血管收缩和灌注不足，出现脸色苍白，但是预注阿托品可以预防脸色苍白发生[18]。目前小儿麻醉中，七氟醚因为麻醉诱导迅速，对呼吸道刺激小的特点越来越广泛应用于临床中，但与此对应的是其苏醒期躁动发生率高[19]。一项荟萃分析表明，DEX能显著降低儿童七氟醚麻醉恢复期躁动的发生，但大剂量使用DEX可能出现延长睁眼时间和出恢复室的时间[20]。
2.5老年患者
老年患者生理的特点就是所有器官系统功能储备的进行性丧失，个体差异性大。老年患者脑实质萎缩，中枢神经元进行减少，超过半数的老年人患者记忆力下降，而DEX能够抑制在大脑缺氧时产生的炎症反应，也可以产生预防术后谵妄的作用[21-22]。老年病人自主神经元的减少，传到速度减慢，导致压力反射、体位变化等均启动较慢，不能维持稳定的血压,DEX可以加快药物起效时间，防止因药物作用时间延长，导致心动过缓和过度镇静等不良反应[23]。比起年轻人，老年患者更易患心脏疾病，心脏基本功能下降，主要表现为血管硬化、弹性下降，心肌细胞和窦房结细胞数量减少，易在麻醉中出现血液动力学剧烈波动，而DEX还具有抗快速心律失常、抗缺血再灌注损伤、稳定血流动力学的作用，非常适合用于老年人麻醉[24]。衰老导致老年患者呼吸系统明显变化，主要表现在肺的残气量增加、肺总量不变，肺的顺应性下降，导致气体交换受阻[22]。DEX在1g kg-1 h-1，该药物对血气分析没有明显影响，静息通气量轻度减少[25]。老年患者肝脏重量减轻，肝细胞血流减少，血浆胆碱酯酶活性降低，肝脏缺血状态下促进炎细胞因子，产生大量氧自由基，诱发肝细胞缺血再灌注损伤。肝脏是DEX在体内代谢的最重要器官，肝功能不佳的患者应酌情考虑DEX的剂量[22]。
2.6神经外科手术
DEX是神经外科最合适的镇静选择。DEX可以满足术中避免患者神经功能受损，在完成神经电生理检查和恢复的条件下，成功地满足了肿瘤切除术的镇痛和镇静要求，开颅术中，脑血流的自主调节功能却受到抑制。当MAP突然增加、颅内压增大等情况，脑血动力学紊乱，出现脑缺血、缺氧的情况，围手术期持续输注DEX 0.5g/(kg·h)保证良好的脑组织灌注，可以维持血流动力学的稳定，可使皮质醇、催乳素、血糖水平显著降低，也能够减少围术期儿茶酚胺的分泌[26]。颅内动脉瘤介入手术使用DEX不仅能够保证患者血流动力学的稳定，还能够降低机体的应激反应，改善患者恢复过程中的躁动[27]。
2.7术后镇痛
目前DEX和舒芬太尼广泛用于辅助术后镇痛，单独使用舒芬太尼往往伴随阿片类副作用，如呼吸抑制、皮肤瘙痒。DEX对阿片类药物的镇痛作用（受体）有节俭效应，还可以通过部分K受体拮抗减弱受体的相应不良反应。DEX的优势在国外已经成为常规术后镇痛模式[28]。有研究表明DEX通过激活巨噬细胞，能够有效抑制患者术中和术后的免疫抑制反应，增强机体免疫功能，术后添加辅助镇痛药物吗啡的量更少、住院时间更短，且没有出现显著的血压下降和明显的心动过缓等严重并发症，这将更加有利于临床患者的管理[29]。
2.8其他方面-胃肠功能
有研究表明在接受肝切除术并伴有流入性阻塞的患者中未输注DEX，患者DAO、D-乳酸水平和AST、ALT值升高[30]。而胃肠道是最易受累的器官，可以导致肠道细菌和毒素移位，进而引起肠源性感染，DEX维持了肠屏障的完整性,右美托咪定降低了肠道通透性和肠损伤（血清二胺氧化酶）严重程度等级，证明了这种损伤能够导致肠和肝损伤，右旋美托咪定可减轻病情[31]。
3总结
剂量依赖性的镇静、镇痛、抗交感的优点使得DEX在小儿麻醉、老年麻醉中，介入麻醉、ICU中取得良好的效果，但是右美托咪定的副作用，如低血压、心率过缓，应引起相关重视，尤其是窦性心动过缓和房室传导阻滞等患者。当DEX大剂量使用（8ng/mL）时，患者呼吸抑制轻微，这是其他镇静药物不具备的优势。我们可以个体化用药，充分发挥药物的优势，确保患者围术期的安全，做到精确麻醉，舒适麻醉的目标。
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