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摘要：本文将从胃脘痛的历史背景、病因病机、辩治要点、个人经验等方面逐步论述颜勤主任医师对治疗胃脘痛的经验和学术观点。胃脘痛是临床常见病种，发病年龄无特殊且易多发，治疗上先辨胃脘痛之虚实，其次其辨寒热，最后分清其脏腑；方法上常以理气和胃止痛为原则，认为脾胃之为病，气机升降失常较多，临证须多方辩治，综合调理。
关键词：胃脘痛；辨证论治；专家经验；验案
本文引用格式：王阳，颜勤.颜勤教授辨治胃脘痛经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):306-307.
0引言
胃脘痛是指因多种病因（外感和（或）内伤）导致的脾胃受损，气机失调引起的胃脘部疼痛的病症,其疼痛性质可呈灼痛、或隐痛、或刺痛、或胀痛，常伴有恶心欲呕、反酸、食欲不振等。导师颜勤，主任医师，全国第三批名老中医学术继承人，师从名老中医徐学义教授，从医30余载，长期从事临床和教学工作，教学和临床经验丰富，对于内科疑难杂症具有独特的见解且疗效显著，尤其擅长脾胃病辨治诊疗。
1胃脘痛的历史渊源及概念
胃脘痛最早记载于《黄帝内经》，《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛⋯⋯饮食不下”，《灵枢·经脉》曰:“脾足太阴之脉⋯⋯食则呕,胃脘痛⋯⋯得后与气则怏然如衰”。对于胃脘痛的病因病机的认识黄帝内经也有论述，《素问·五常政大论篇》云：“少阳司天，火气下临⋯⋯心痛胃脘痛。”在唐代以前的历史书籍中，尚未将胃脘痛单列篇章和（或）作为一个独立的病症和病名来论述，而是将本病称为“心下痛”，或称“心胃痛”，或称“心痛”等。“胃脘痛”第一次作为病名记录于张元素《医学启源·主治心法》,在李东垣的《兰室秘藏》一书中第一次将胃脘痛作为独立的病证并单列一章,且明确指出脾胃乃胃脘痛之部位。胃脘痛的辩证体系逐步得到完善是在明清时期，与此同时胃脘痛之病名也随之得以正式确立，明代很多医家认为胃脘痛的病因病机与气有着很紧密的联系，这一思想观点得到了清代很多医家的认可并且还继承和发扬了这一观点，而且还对该病的辨证论治，处方用药，诊疗思路做出巨大的贡献。
胃脘痛一般称为胃痛，是中医内科临床常见病，同时是多发病。本病是胃脘痛是指因多种病因（外感和（或）内伤）导致的脾胃受损，气机失调引起的胃脘部疼痛的病症。其发病因素常与饮食不节，劳累过度，情志失调，外邪犯胃等有关。其临床表现常为自觉胃脘部疼痛，常伴反酸、烧心、嗳气等症。其病位虽在胃，但与他脏有着的联系紧密，特别是肝脾。各种病因导致的胃、脾、肝等脏腑功能失调，均可引发本病，其发生的病理因素主要有气滞、湿阻，寒凝、血瘀等，其基本病机为胃腑气机郁滞、和降失常、不通则痛。故在临床诊疗中，颜老常精心辨治，兼顾脏腑。
2辩证论治`
胃脘痛应首先辨清寒热虚实，在脏在腑，在气在血。寒证胃痛病因：多因外受寒凉或过食生冷所致，其特点为得热则疼痛减轻或缓解，得寒则疼痛加重；热证胃痛患者其胃中常觉灼痛或自觉有热感，其特点为得冷则痛减，得热则痛重，口干渴或口苦。实证胃痛病因多为感受外邪、饮食不慎、气机不畅等引起，特点：疼痛剧烈，痛有定处，疼痛拒按，固定不移,食后加重等；虚证胃痛病因:多见于久病体虚者或素体脾胃虚弱者，具有病情常反复发作或病情日久的特点，特点：疼痛隐隐，病程日久，痛而喜按，劳倦加重。一般初病在气、在腑，久病在血、在脏。“理气和胃止痛”六字原则常贯穿于治疗胃脘痛的始终，又根据病因、病症的不同，融汇诸法以恢复脾胃之“通”。
2.1肝胃不和
颜师认为此证常与情志不遂有着紧密联系；肝主疏泄，调畅气机，以畅为顺，肝失条达，气机不舒，肝气郁结，肝气横逆克脾犯胃，胃失和降，不通则痛。症状：胃脘胀痛，或伴两胁不适，善太息，情志不畅时加重，舌质红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝和胃，理气止痛。颜师常柴疏肝散化裁加减，疼痛严重者颜师常加延胡索、五灵脂以助理气止痛。
2.2外邪犯胃
颜师指出六淫邪气之中以寒邪最易伤胃，但其他如：暑热、湿浊之邪、过食生冷等也可犯胃；邪气客胃，致胃腑气机失调，气机壅滞，和降失司，造成胃脘作痛。症状：胃有凉感，进食生冷或受凉后加重，得温则痛减，舌淡苔白，脉弦紧。治法：温胃散寒，理气止痛。方用良附丸合香苏散加减。若因寒邪日久，郁而化热，造成胃中寒热错杂之象，颜师常用经方半夏泻心汤化裁加减。
2.3饮食停滞
多因饮食不节（或不洁）而致胃腑功能失常，胃气以降为顺，饮食停滞，通降失常，胃气壅滞所致。症状：胃脘胀满疼痛，拒按或按则加重，常伴嗳腐吞酸，胃脘嘈杂或恶心呕吐，吐出不消化食物等症，舌苔厚腻，脉滑。治法：消食和胃，理气止痛。方选保和丸加减；伴便秘者，轻者可用调胃承气汤加减，重者可予小承气或大承气汤加减。
2.4瘀血停胃
多因胃痛日久或他病及胃，致气血运行不畅，气滞血瘀，病久入络，胃络瘀阻所致。症状：胃脘疼痛，状如针刺，痛有定处，疼痛拒按，舌紫黯，脉涩。治法：理气活血，化瘀止痛。颜师常用血府逐瘀汤化裁加减。
2.5脾胃虚弱
多因劳倦太过，或失血过多，或久病不愈，或身体素虚，气血不足，胃络失养而致胃痛。症状：胃脘隐痛，劳则加重，肢软乏力，面色无华，四肢不温，舌淡苔白，脉沉细无力。治法：温中健脾止痛。方选黄芪建中汤加减。
3颜勤主任医师治疗胃脘痛经验总结
3.1辨治胃痛，首辨虚实寒热。胃痛有虚实、寒热、在脏在腑、在气在血之分，而在辩证中常以虚实为纲，审证论治。实证辩证要点：胃痛性质或呈胀痛、或刺痛、或绞痛为主，疼痛拒按。虚证辩证要点：胃脘隐痛，痛而喜按。初病一般为实证，久病一般为虚证。
3.2辨治胃痛，当明疼痛性质。若胃脘冷痛，得凉或受寒后加重，得热痛减，口淡不可或渴而不欲饮者为寒证；胃脘灼痛，痛势急迫，常因进食辛辣食物加重，口渴喜凉饮、小便黄，大便干结难解者为热证；胃痛以胀痛为主，嗳气，痛无定处，攻窜走痛，常常伴有情志不畅，多属气滞；胃痛如针刺，夜间痛甚，痛有定处，多为血瘀；胃脘嘈杂泛酸，不欲饮食，常伴有大便不畅者多属食积。
3.3胃气以降为顺，脾气以升为健，肝气以舒为畅，理气止痛之法常常贯穿于治疗胃院痛之实证之始终，方常选柴胡疏肝散为基础方加减。肝属木，喜条达，恶抑郁，脾胃属土，脾主运化，胃主受纳。正常生理状态下木能疏土，帮助脾胃消化，异常病理情况下肝胃之间为木土乘克的关系，肝气不疏，忧思郁怒，气郁伤肝，肝气横逆，克土乘脾，气机失调，不通则痛。柴胡疏肝散由四逆散加陈皮、川芎、香附而成，柴胡疏肝散源自《景岳全书》，四逆散源于《伤寒论》，方中枳实改为枳壳，方中柴胡（应为北柴胡），功善疏肝解郁，升举阳气，为君药；香附理气疏肝而止痛；川芎乃血中气药，具有行气活血之效，香附配川芎，可增柴胡行气活血之效，共为臣药；陈皮、枳壳理气行滞；白芍、甘草柔肝缓急以止痛，共为佐药；甘草兼调诸药，亦为使药之用；诸药合用，共奏疏肝理气，活血止痛之效。现代药理学研究表明：柴胡[1-2]具有抗病毒、抗炎、増强免疫功能、解毒的作用，香附[3]有显著的抗炎作用；川芎[4]有较强的抗氧化作用；白芍[5]的主要成分是白芍总苷，现代药理研究证明其具有抗炎、免疫调节和保护内皮细胞等作用；同时在治疗消化系统疾病既促进胃肠蠕动、镇痛，也抑制胃肠排空；枳壳[6]和陈皮[7]理气行滞通便，不仅可以促进胃肠蠕动，还能够降低胃肠平滑肌张力，从而解除平滑肌痉挛；甘草酸及其盐类是甘草[8]的主要成分，它具有调节免疫、抗肿瘤、解毒、调和药效等作用。
4验案举隅
案1：患者姚某，女性，52岁，2019年2月11日初诊。患者诉胃脘部疼痛3月余，性质呈胀痛，常反复反作，食后加重，伴有发酸烧心，时感右胁疼痛，偶感口苦，饮食差，大便干结难解，2-3天1次，平素情绪急躁易怒，既往月经常提前，现已绝经。舌质淡略红，苔薄白略黄，脉弦细。胃镜检查回示：慢性浅表性胃炎伴胃窦多发糜烂；Hp(-)。
辩证分析：颜师认为，肝胃不和患者常常有情志不畅病史，一般情况为长期抑郁，焦虑，恐惧等。肝主疏泄，肝胃不和，则胃脘痛。该患者胃脘痛以胀痛为主，可确定为胃脘痛之实证；平素情志急躁易怒，反酸、烧心、口苦等症皆为肝为不和之象，且舌苔脉象也提示此乃胃脘痛之肝胃不和证，治疗：以疏肝理气，和胃止痛为法；方用柴胡疏肝散加减。处方：北柴胡18g郁金10g香附10g白芍12g延胡索12g海螵蛸10g蒲公英12g荷叶10g浙贝母6g太子参10丹参10炙甘草6g。6剂，日一剂，水煎服。后患者复诊诉胃痛较前明显好转，效不更方，继予前方加减而愈。
案2：患者王某，男性，57岁，铁路工人。2019年4月11日初诊。患者胃脘部隐痛2年余，腹胀，食后尤甚，时有嗳气、口干，纳差，乏力，怕冷，眠差，入睡困难，易醒，无反酸烧心，无恶心呕吐等症，大便稀，小便调。舌淡红，苔薄白，脉细弱。胃镜检查回示：慢性浅表性胃炎；Hp(-)。
辩证分析：颜师认为，脾胃虚弱或虚寒患者往往有饮食劳倦或长期劳累病史，饮食不节可伤及脾胃，劳累过度也可伤及脾胃。从此证可看出患者以胃脘部隐痛为主，可确定为胃脘痛之虚证。纳差、乏力、怕冷皆为脾胃虚弱之象，且患者舌脉也提示此乃胃脘痛之脾胃虚弱证。
治疗：以健脾益胃，理气止痛为法。方以香砂六君子汤加减。处方：太子参20g白术15g茯神15g陈皮12g法半夏12g砂仁12g淡附片10g（先煎）干姜10g北柴胡10g郁金10g延胡索10g炙甘草10g。7付，日一剂，水煎服。后电话随访，患者诉已无明显胃痛，睡眠得到显著改善。
参考文献
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