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摘要：亚急性甲状腺炎是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎，西医以糖皮质激素治疗为主，虽然短期内见效快，但副作用大，复发率高，治疗效果并不理想。近年来，中医中药治疗亚甲炎积累了较多经验，在提高疗效、缩短疗程、减少激素副作用、降低复发率等方面作用突出。笔者就亚急性甲状腺炎的中医分期、分型论治等方面做出了探讨。
关键词：亚急性甲状腺炎；中医药疗法；辨证分型
本文引用格式：王淑英,陈秋.亚急性甲状腺炎中医辨证治疗的研究总结与体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):268-269.
Summary and Experience of Traditional Chinese Medicine Syndrome Differentiation for Subacute Thyroiditis
WANG Shu-ying,CHEN Qiu*
(Affiliated Hospital of Chengdu University of traditional Chinese Medicine,Chengdu Sichuan)
ABSTRACT:Subacute thyroiditis is a self-limited thyroiditis associated with viral infection,western medicine is given priority to with glucocorticoid therapy,although in the short term,quick effect,but the side effect,the recurrence rate is high,treatment effect is not ideal.In recent years,traditional Chinese medicine has accumulated more experience in the treatment of subthyroiditis,which has been prominent in improving curative effect,shortening the course of treatment,reducing the side effects of hormones and reducing the recurrence rate.The author has made a discussion on the treatment of subacute thyroiditis in traditional Chinese medicine stages and classification.
KEY WORDS:Subacute thyroiditis;Therapy of traditional Chinese medicine;Sydrome differentiation
0引言
亚急性甲状腺炎（Subacute Thyroiditis,SAT，以下简称亚甲炎）又称为肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎和DeQuervain甲状腺炎，是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎，在甲状腺疾病中较为常见，约占甲状腺疾病的5%[1]。本病男女发生比例约为1:3~6，多见于20~50岁的女性[2]。本病的发病多与流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等感染有关[3]，起病前常有病毒性咽炎、腮腺炎等症状，典型症状为甲状腺区疼痛，可向耳部、颌下放射，吞咽时疼痛加重，甲状腺轻、中度肿大，可伴有发热、多汗、心动过速、肌肉疼痛、全身不适等症状[4]。亚甲炎可根据实验室检查结果分为三期：甲状腺毒症期、甲减期和恢复期[5]。目前西医治疗以口服非甾体抗炎药、糖皮质激素为主，短期内见效快，但用药时间、剂量、疗程不易于掌控，撤药困难，且副作用大，复发率高达33.3%，治疗效果并不理想[6]。近年来，中医中药治疗亚甲炎积累了较多经验，特别是在提高疗效、缩短疗程、减少非甾体抗炎药及激素副作用、降低复发率等方面作用突出。随着亚甲炎发病率的升高，人们对此病越来越重视，运用中医中药诊治该病也越来越受到人们关注。
1病因病机
中医多将甲状腺疾病归于“瘿病”的范筹，瘿病有“石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿”之分，虽分类众多，但并没有与亚甲炎临床症状相符合的病名。王东[7]等针对亚甲炎发热、瘿肿、瘿痛等临床表现及对其病因病机的理解，将其称为“痛瘿”。李中梓云：“热轻则痒，热重则痛”。故亚甲炎的中医病名为“痛瘿”或“瘿痛”。
亚甲炎的发病多与外感风寒风热之邪、情志内伤、饮食失节、水土失宜及自身体质因素有关。《养生方》云“诸山水黑土中,山泉流者,不可久居,常食令人作瘿病”。《诸病源侯论》指出：“瘿者，由忧患气结所生。”《外科正宗·瘿瘤论》认为“夫人生瘿瘤之证，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，指出瘿瘤主要有气、痰、瘀壅结而成。盖患者素体亏虚，外感风寒之邪，郁而化热，或外感风热之邪，上犯颈项，邪毒搏结气血壅于颈前,遂发热、汗出、肌肉酸痛、颈部肿胀、疼痛。“风为百病之长”，常兼夹他邪合而为病，且风邪易袭阳位、善行数变。颈部位于人体上部，为阳位，风邪兼夹寒邪、热邪，侵袭颈项，单侧或双侧侧甲状腺局部肿胀，其痛可牵引至耳后枕部，且临床中亚甲炎部分患者就诊时往往以丰富、生动、多变的躯体症状为主诉，但其躯体症状与相应的医学检查不符，对症治疗效果往往不佳，这也符合“风邪致病、变幻多端”的特性。亦可因情志不遂，肝气郁结，疏泄失职，气血运行不畅，久则气郁化火，炼液为痰，气滞、血瘀、痰凝阻于颈前发为痛瘿。《杂病源流犀烛》曰：“其症皆隶五脏，其源皆由肝火。”火性炎上，肝郁化火，积热上壅，挟痰蕴结，以致气血凝滞于颈前。《素问.阴阳应象大论》有云：“气伤痛，形伤肿。”气道血脉不通，瘀积不散则为痛为肿，遂甲状腺局部出现红、肿、热、痛伴全身发热、肌肉酸痛、心悸多汗等症状。抑或因饮食失节、肝木克脾，致使脾气亏虚，脾胃升降失常，水湿不运，湿聚成痰，痰气凝滞日久，气血运行受阻，导致血行瘀滞，致使瘿肿较硬或有结节。痰既是病理产物，又是致病因素，脾虚湿聚成痰，痰饮日久不化，阻滞气机，痰随气升，循经上行，积聚于颈项则为瘿；气滞则血瘀，气滞、血瘀、痰凝合而为病，气血运行不畅，不通则痛，故发为痛瘿。综上所述，亚甲炎的病机为外感风邪、肝郁化火，脾虚痰阻，病变部位主要在肺、肝、脾。
2分期分型论治
历来诸多医家对亚甲炎的分期提出不同见解。伍锐敏等[8]分三期治疗本病，初期外感风热,肝胃郁热型,治以散风透邪,中期脾阳不振,气不化水,治以温阳健脾化气利水,恢复期气郁痰凝型,治以理气化痰散结。陆灏教授[9]根据本病临床表现及转归，将亚急性甲状腺炎分为初期、热毒炽盛期、恢复期3期。左新河[10]将本病分为两期四型;急性期分为外感风热证、肝经郁热证，治以疏散外风、疏肝止痛、清热解毒法，迁延期分为痰凝血瘀证、阳虚痰凝证，治以化痰散结、活血消瘿，祛风通络。
笔者根据亚甲炎的临床表现及实验室检查特征，将其分为急性期、缓解期、迁延期。急性期较为典型，颈部肿胀、疼痛、热证较为明显；恢复期则颈部肿胀疼痛有所好转，因前期“壮火食气”，正气耗损，此期出现疲倦乏力、水肿、心动过缓等症状；迁延期邪去正虚，气阴两虚，抑或久病入络，颈部肿胀疼痛不甚明显，局部结节坚硬不移，迁延不愈。根据不同表现，具体分为以下6型。
2.1急性期（甲状腺毒症期）
2.1.1外感风热证
患者以颈部疼痛、肿胀为主要症状，可放射至耳后或颌下,并见头痛、发热、恶寒、流涕、汗出、周身酸楚乏力、舌红苔黄、脉浮数等外感症状。治宜疏风清热，解毒消肿，选用银翘散加减，银花、连翘等清热解毒，薄荷、牛蒡子等疏散风热、清利头目，荆芥穗、淡豆豉等解表散邪。如若出现肌肉酸痛等症，可合牛蒡解肌汤加减。
2.1.2肝郁化火证
患者颈部疼痛，坚硬肿胀，触痛明显，性情急躁易怒，心悸、多汗、手颤，口苦口渴，小便黄赤，大便干结，舌红苔黄、脉弦数。治宜疏肝泄热，消肿止痛，选用丹栀逍遥散加减，多用柴胡、丹皮、栀子、黄芩、白芍、赤芍、夏枯草、佛手、香橼、川楝子、延胡索等药物。
2.2缓解期（甲减期）
2.2.1脾虚湿盛证
颈部肿胀、疼痛较前减退,身热亦不明显,疲倦乏力、肢体浮肿、心动过缓、畏寒喜暖、食少便溏、舌淡胖有齿痕、苔白滑、脉弱等湿盛的表现。治宜温阳化痰，健脾利湿，消肿散结，选用苓桂术甘汤合消瘰丸加减，多用茯苓、薏苡仁、桂枝、干姜、白术、泽泻、陈皮、半夏、贝母、橘核、牡蛎等药物。
2.2.2阳虚痰凝证
颈部肿胀,疼痛有所缓解，甲状腺局部有质硬的小结节，形寒乏力、神倦纳差、面色白，舌质淡、苔薄白,脉沉迟。治以温阳散寒、化痰软坚,以阳和汤为主方加味。多用熟地、肉桂、干姜、当归、苏子、鹿角胶、麻黄、白芥子、党参、山慈菇、夏枯草等药物。
2.3迁延期（恢复期）
2.3.1气阴两虚证
颈部肿胀渐消，四肢乏力，气短，情绪焦躁烦热、潮热或低热，盗汗，舌体瘦薄、舌红少苔脉细数，治宜滋阴泻火，散结止痛，方用生脉散加减，多用生地、玄参、人参、麦冬、天冬、葛根、贝母、牡蛎、夏枯草等药物。
2.3.2痰凝血淤证
颈部坚硬小结节，经久不消，疼痛不明显，治宜活血消肿，化痰散结，多用乳香、没药、三棱、莪术、赤芍、地龙、穿山甲、青皮、橘核、牡蛎、夏枯草等药物。
值得注意的是，此病易于反复，有学者提出，本病复发的基础在于甲状腺局部炎性结节的存在[11]，对此，陈如泉[12]提倡善用风药搜风剔络，痰、瘀、毒同治，减少疾病复发。魏子孝[13]强调，患者病情反复常与情志波动及感染有关，应嘱患者注重生活调适
3内外合治
在中药内服的同时，通过辨证，配合局部膏药外敷治疗，使药物通过皮肤直接作用于局部病灶，可以起到尽快控制病情，提高疗效、减轻疼痛等效果。热重肿势显著可选用如意金黄散或黄连膏，热轻肿显者可局部外敷活血散，肿痛明显者可用消瘿止痛膏，热痛消失而有结节者用夏枯草消瘿散，阳虚迁延反复者可用温阳消瘿膏外敷温阳散坚。
4体会
目前西医对于亚甲炎有其明确的诊断标准和治疗方案，主要是通过口服非甾体抗炎药和糖皮质激素缓解疼痛、减轻症状，以及用药物调整甲状腺功能。但糖皮质激素副作用多，邹本良[14]认为外源性超生理剂量的糖皮质激素是过度发越的壮火，壮火食气，耗损正气，火热旺盛，易灼伤阴血，长期大量使用则阴损及阳，阴阳俱虚。相比较而言，中医药在亚甲炎的治疗方面有自己独特的优势，根据不同分期、证型，辨证论治，在提高疗效、缩短疗程、减轻或避免激素带来的副作用、减少复发等方面作用突出。但中医中药治疗亚甲炎也存在一些问题，如文献报道多为单纯的临床疗效观察，缺乏统一的方法和相对规范且符合现代循证医学的多中心、大样本、随机对照等临床观察[15]。随着科学和研究技术的进步，中医药治疗亚甲炎必定会有更多新的进展与突破。
参考文献
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