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摘要：目的对高原地区儿童、青少年结核性脑膜炎临床诊治进行探讨。方法选取2018年1月至2019年6月于我院就诊并确诊的儿童、青少年结核性脑膜炎患者82例，对其临床特征以及诊断进行分析。结果对高原地区儿童、青少年结核性脑膜炎患者经治疗之后，64例治愈，治愈率为78.05%，好转17例，其中失语2例、肢体瘫痪3例、癫痫1例、低智1例，好转率为20.73%。无效死亡1例，死亡率为1.21%。结论高原地区儿童、青少年结核性脑膜炎的发病率高，致死率与致残率高，因此要注重对高原地区儿童、青少年结核性脑膜炎的早期诊断，并进行有效治疗，减少致死率与致残率。
关键词：高原地区；儿童；青少年；结核性脑膜炎
本文引用格式：德吉卓嘎.高原地区儿童、青少年结核性脑膜炎临床诊治探讨[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(97):22-23.
Clinical Characteristics and Early Diagnosis of Tuberculous Meningitis in Children in Highland Areas
Dejizhuoga
(The Third People's Hospital of Tibet Autonomous Region,Lhasa,Tibet,China)
ABSTRACT:Objective To explore the clinical diagnosis and treatment of tuberculous meningitis in children and adolescents at high altitude.Methods From January 2018 to June 2019,82 children and adolescents with tuberculosis meningitis in our hospital were selected and their clinical features and diagnosis were analyzed.Results After treatment,64 cases of tuberculosis meningitis were cured in children and adolescents at high altitude,the cure rate was 78.05%,17 cases improved,including 2 cases of aphasia,3 cases of limb paralysis,1 case of epilepsy and 1 case of low intelligence.The improvement rate was 20.73%.One case died of ineffective death,the mortality rate was 1.21%.Conclusion The incidence of tuberculous meningitis is high in children and adolescents at high altitude,with high mortality and disability rate,so attention should be paid to the early diagnosis of tuberculosis meningitis in children and adolescents at high altitude,and effective treatment should be carried out to reduce the mortality and disability rate.
KEY WORDS:Plateau area;Children;Adolescents;Tuberculosis meningitis
0引言
结核性脑膜炎是最严重的结核病类型，结核分枝杆菌经由血液循环或直接侵入蛛网膜间隙，影响软脑膜、蛛网膜进而累及脑神经脑实质、脑血管和脊髓的疾病。多见于儿童、青少年，多经由呼吸系统感染，并多于感染3个月至1年发病，伴有间断性头痛与不规则低热、精神不振、盗汗等症状，严重还会导致肢体瘫痪甚至致死亡，病程一般在1~2个月，是结核病死亡最常见原因，并发症还有脑积水、颅内结核瘤等[1]。此病具有极高的致死率、致残率，但经由我国普遍推广新生儿卡介苗注射以及对结核病普查以来，发病率致死率致残率均有所降低，由于高原地区地处偏远经济落后，医疗水平较为落后，新生儿接种卡介苗覆盖率不足100%，结核性脑膜炎发病率较内地同龄患者偏高，因此重视高原地区儿童、青少年结核性脑膜炎的早期诊断意义重大，从而提高有效治疗以及预后效果[2]。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2018年1月至2019年6月于我院确诊结核性脑膜炎儿童、青少年患者82例，其中男性42例，女性40例，年龄为3~17岁，平均（9.01±2.07）岁。其中结核性脑膜炎-脑干结核患者16例，结核性脑膜炎-脑脊髓炎患者29例，结核性脑膜炎-肺结核病19例，结核性脑膜炎-脑炎患者17例，结核性脑膜炎-脑脓肿1例。其中病程早期的患儿36例，病程中期的患儿28例，病程晚期的患儿18例。
1.2方法
约有60%的儿童、青少年结核性脑膜炎患者有结核病接触史，并且约95%患者合并肺结核，原发性结核性脑膜炎占极少数。临床症状可有病因不明的不规则低热，但也有呈急性的，伴有乏力、盗汗、食欲不振、恶心、呕吐、头晕、头痛等症状，并伴随性情改变、精神不振，还会有原因不明的腹痛以及便秘等症状。
经由颅脑CT检查或头颅MRI，根据患者病情进行头部CT或头部MRI检查项目选择，对称性的脑积水是最常见的CT表现，表明患儿的脑组织以及受到结核性脑膜炎渗出物的影响出现了脑积水与不同程度的脑水肿；脑沟裂异常增宽的CT表现通常可视为是脑萎缩的早期症状；当CT影像中沿大脑动脉周围可见一些不规则串珠样或粗毛刺状表现，可能是会引起脑梗死、血管感染等的表现。MRT检查表现大脑基底池脑膜增厚为主，合并簇壮分布的脑膜结节，增强扫描结节成环形强化等征象，以及继发脑积水、脑内前循环血管炎、脑梗死等。
脑脊液相关检查：脑脊液压力升高，180~200 mmHg以上。脑脊液进行抗酸染色涂片检查，一般很难通过常规抗酸染色图片检查获得明确的细菌学诊断依据。2019年英国感染学会《中枢神经系统结核病诊断和治疗指南》建议：对结核性脑膜炎患者，应在抗结核药物治疗前脑脊液进行细菌学检查，脑脊液常规、生化检查有助诊断，其中脑脊液细胞计数升高在300~500×106/L。糖含量降低，一般常低于2.5 mmoI/L，氯化物含量降低，蛋白质含量增高>500 mg/L，ADA在结核性脑膜炎诊断中阳性价值更大，通常>8μL/L，有诊断意义。
脑积液Gene-xpert MTB/RIF诊断结核性脑膜炎的敏感度和特异性分别为62%和95%，明显高于涂片的敏感度。
根据患者的病情、病程以及年龄大小给予抗结核药物治疗，结核性脑膜炎抗痨治疗原则同样是早期、联合、规律、全程、适量，以往多数选择标准化疗方案（HRZE），目前治疗方案的优先选择为血脑屏障通透性强的药物，如异烟肼片、利福平、吡嗪酰胺、利奈唑胺、丙硫异烟胺、莫西沙星，因结核性脑膜炎大部分合并肺结核，可选择乙胺丁醇、阿米卡星等加强抗痨治疗，同时还可以结合地塞米松与异烟肼进行鞘内注药消炎。目前对于结核性脑膜炎，发现早期联合用利奈唑胺可获得显著疗效。
1.3疗效标准
治愈：患者全身反应症状消失，恢复健康且无严重后遗症；好转：患者全身反应症状得到好转，但有并发症或后遗症出现；死亡：患者症状未得到好转，经抢救无效死亡。
治愈率=治愈人数/总数×100%，好转率=好转人数/总数×100%，死亡率=死亡人数/总数×100%。
2结果
对高原地区儿童、青少年结核性脑膜炎患者经由治疗之后，64例治愈，治愈率为78.05%，好转17例，其中失语2例，肢体瘫痪3例，癫痫1例，低智1例，好转率为20.73%。无效死亡1例，死亡率为1.21%。
3讨论
结核性脑膜炎好发于儿童、青少年，并且具有发病率高、并发症多与后遗症严重等特点，结核菌通常会经由血液循环进入到患者的颅脑当中，并沉积在脑底的脑膜与室管膜之上，从而引起脑膜水肿以及脑脊液渗出[3]。这些渗出物早期可能会堵塞脑池从而压迫脑血管引起血肿，后期可能还会与脑膜发生增生以及黏连，或者由于结核瘤而引发梗阻性脑积水[4-5]。
脑脊液是人体脑室分泌的一种无色通明的液体，具有保护脑与脊髓不受外力振荡而损伤，同时还对于颅内压力进行调节，正常人体的脑脊液中应当无细菌存在，因此对于脑脊液检查中出现的细菌定位为病原菌，具有直接诊断的意义[6-7]。结核性脑膜炎的后遗症非常严重，而进行颅脑CT、MRI影像检查在结核性脑膜炎的临床诊断中具有重要意义，可以及时对结核性脑膜炎准确诊断，从而加强治疗效果与预后评估情况，保障患者的生命安全，这对于高原地区儿童、青少年结核性脑膜炎的早期诊断对于患者的治疗与预后都会有着直接影响[8]。
抗结核治疗要选择渗透能力较强以及脑脊液浓度高的有效杀菌剂，并且注意观察药物的毒副作用以及患者的过敏反应等[9]。结合患者的自身情况与病情进展行腰椎穿刺脑积液置换，腔内给药，有效防止纤维蛋白的沉着与脑膜的增厚[10]。异烟肼通常可作为治疗结核性脑膜炎的首选药物，它易透过人体血脑屏障，可以杀灭结核杆菌[11]。
利福平也是治疗结核性脑膜炎首选药物之一，渗透作用好，可强效灭活结核杆菌，但是不易穿透血脑屏障[12]。
利奈唑胺是一种人工合成的细菌蛋白质合成抑制剂，可以抑制信使RNA与核糖体的连接，由此抑制细菌蛋白质合成[13]。
乙胺丁醇是一种抑菌剂，当大剂量使用时，杀菌作用好，但也不易穿透血脑屏障。
吡嗪酰胺是异烟肼的异构衍生物，化学结构和异烟肼、乙硫异烟胺相似。吡嗪酰胺对人型结核菌起抑制和杀灭作用，在pH5.0~5.5时作用最强[14]。
莫西沙星是一种喹诺酮类药，也是新一代的抗菌谱广的抗生素，对于常见的呼吸道病菌，如肺炎链球菌、卡他莫拉汉菌以及部分金黄色葡萄球菌都具有很强的抗菌活性，并具有良好的组织穿透性，能够治疗呼吸道感染症状[15]。
丙硫异烟胺为异烟酸的衍生物，能够抑制结核杆菌分枝菌酸的合成，还与乙硫异烟胺有部分交叉耐药现象。
地塞米松是一种人工合成的皮质类固醇，具有抗病毒、抗炎、抗过敏及免疫抑制剂等作用，能减少炎性渗出物分泌量，减少颅底和椎管黏连、阻塞，减轻触发性动脉炎，进而避免脑梗死发生，另外糖皮质激素能明显减少抗结核药物相关的不良反应。所有给药严格按照体重给药[16]。
综上所述，高原地区是儿童、青少年结核性脑膜炎的高发地区，具有非常高的致死率与致残率，因此要注重对高原地区儿童、青少年结核性脑膜炎的早期诊断，并进行有效治疗，减少致死率与致残率。
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