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摘要：脾功能亢进是临床上最常见的脾脏疾病，属于一种脾脏肿大、引起周围血象一种或多种血细胞减少的临床综合征。引起脾功能亢进的病因众多，其中以肝硬化导致的脾功能亢进尤为常见。临床上关于选择治疗肝硬化脾功能亢进的手段的焦点在于“保脾”与“切脾”之间的争议，目前治疗肝硬化脾功能亢进的方式主要分为手术治疗以及介入治疗两种。本文就临床上关于治疗肝硬化脾功能亢进的相关外科治疗方法进行综述。
关键词：肝硬化脾功能亢进；外科治疗；综述
本文引用格式：吴华帅,俞渊,陈金梅.肝硬化脾功能亢进的外科治疗综述[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):62-63.
Review of Surgical Treatment for Hypersplenism in Cirrhosis
WU Hua-shuai1,YU Yuan2*,CHEN Jin-mei1
(1.Guangxi University of TCM,Nanning Guangxi;2.Department of Hepatobiliary Surgery,First Affiliated Hospital of Guangxi University of TCM,Nanning Guangxi)
ABSTRACT:Hypersplenism is the most common clinical splenic disease,which is a clinical syndrome in which the enlargement of the spleen and causes hemopenia of one or more peripheral blood images.There are many causes of hypersplenism,especially those caused by cirrhosis.The focus of the choice of treatment for hypersplenism in cirrhosis is the controversy between“preserving the spleen”and“cutting the spleen”.Currently,the treatment of the disease is mainly divided into surgical treatment and interventional treatment.This article reviews the clinical methods of treating cirrhosis hypersplenism.KEY WORDS:Hypersplenism in cirrhosis;Surgical treatment;Review
0引言
脾是人体最大的淋巴器官，内含大量的淋巴细胞和巨噬细胞，是体内一个重要的免疫器官。脾原发性疾病较少见，多为继发性病变，如门静脉高压症和造血系统疾病导致的脾功能亢进，其中以肝硬化脾功能亢进最为常见。在临床上，并非所有脾功能亢进都需要治疗，当无法确定纠正脾功能亢进对患者是否有益时，通常可不进行治疗。然而不少脾功能亢进的患者因为血细胞减少不得不中断其他治疗、感染严重或较高的出血风险等原因需要进行脾脏处理。本文将对肝硬化脾功能亢进的相关外科治疗方法进行一综述。
1肝硬化脾功能亢进病理机制
临床上许多疾病可导致脾功能亢进，其中以各种原因导致的肝硬化最为常见。肝硬化脾功能亢进的机理尚不完全明确，但研究表明[1]，肝硬化并门脉高压，常常可导致脾静脉回流增加，由于血管压力的上升，脾脏逐渐淤血肿大以及脾内纤维组织增生；同时肠道抗原物质经门-体侧支循环被脾脏摄取，在抗原作用下，脾脏单核巨噬细胞明显增生，从而形成了脾大、脾功能亢进。由于脾脏淤血，过量的血小板、淋巴细胞及约30%以上的血细胞滞留脾内，加之由于脾脏吞噬作用增强使过多血细胞被巨噬细胞所清除，最终导致了周围血细胞及血小板的减少[2]。因此，脾功能亢进时，患者的临床表现通常为脾大伴外周血象呈白细胞减少、增生性贫血和血小板减少的“三系下降”现象，常常易并发感染及出血。
2肝硬化脾功能亢进的外科治疗手段
对于肝硬化脾功能亢进这一疾病，药物治疗效果不佳，目前临床上首选方式为手术治疗或者介入治疗。随着医学的发展，治疗脾功能亢进的外科手段众多，但各有利弊，因此根据患者的具体情况，制定具体化的方案十分重要。
2.1脾切除术
脾切除术目前在临床上广泛应用于治疗肝硬化脾功能亢进。脾切除术既属于治疗手段，又属于预防手段，一方面去除了肿大的脾脏以消除脾功能亢进，另一方面又离断了胃脾区的门体侧支以预防食管胃底静脉曲张出血[3]。肝硬化脾功能亢进患者的血象通常在术后2周内有明显改善，尤其以白细胞和血小板上升为明显，而其骨髓象较术前趋于正常，成熟障碍消失。在肝硬化脾功能亢进大鼠模型中，研究者发现了可抑制受损肝细胞再生以及促进肝纤维化发展的转化生长因子β1，而在经过脾切除术后，外周血转化生长因子β1水平明显降低，且肝纤维化面积明显缩小，这表明了脾切除术有助于改善肝脏纤维化[4]。随着微创技术的发展，腹腔镜脾切除术已广泛应用于临床之中。相比较开腹脾切除术而言，腹腔镜脾切除虽手术时间稍长，但其围术期出血量、术后住院天数以及并发症等指标均明显降低[5]。
脾脏属于免疫器官，脾内大量的巨噬细胞和淋巴细胞可以发挥重要的免疫作用，也可以过滤血液、产生红细胞以及帮助骨髓造血，具有多种重要的生理功能[6]。在脾脏切除后，最常见的不良反应是容易发生感染以及血小板数目短期内升高所造成的血块凝集[7]。Mile医学院的一项临床研究[8]发现脾切除术除了门静脉血栓外暂未发现其他严重的并发症，门静脉血栓发生率约1.6%，完全可通过对症治疗得到治愈。随着对其并发症以及对脾脏免疫功能的愈加重视，脾切除术在临床的应用常常受到一定程度的限制。近几年，学界主张对脾脏病变部分进行切除，从而保留相对健康的部分使得脾脏维持一定的免疫及造血功能[9]。张雄杰[10]等在临床研究中发现部分脾切除术在手术时间、出血量及术后胃肠道恢复时间等指标上均优于脾全部切除术，且部分脾切除组患者术后的IgG、IgA、IgM、CD8+均低于全脾切除组，而IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α、TGF-β、CD4+和CD4+/CD8+高于全脾切除组，表明了部分脾切除术对于免疫系统各项指标拥有更加理想的结果。
2.2脾动脉栓塞术
肝硬化脾功能亢进易引起出血、感染等风险，这一点常常成为外科手术的禁忌症。而介入技术具有创伤小、出血少及手术时间短的优势，脾动脉栓塞术可代替脾切除术成为脾功能亢进的有效治疗方式[11]。脾动脉栓塞术可进行定量分支栓塞，其机理为栓塞动脉后，脾脏血流受阻，部分脾脏缩小，吞噬破坏细胞作用减弱，部分缓解脾功能亢进，从而使白细胞和血小板水平回升[12]。秦维[13]等对脾动脉部分栓塞术的患者进行观察研究，研究表明，患者在栓塞术2至3天后血小板和白细胞开始回升，一般10至15天即可恢复至正常范围。值得注意的是，脾动脉栓塞术通常要求栓塞面积达脾面积百分之五十以上，有研究证明，血细胞的恢复水平与脾梗死的面积成正比[14]。在一项脾动脉部分栓塞术与开腹脾切除术的比较分析中发现，术后二者的血细胞均有所恢复，但相比与脾动脉部分栓塞术，开腹脾切除术的住院天数更长，且约15%的患者发生了门静脉血栓，而前者仅有5%发生率[15]。脾动脉栓塞术通常可以同时达到以下疗效：纠正脾功能亢进的血细胞减少，保留脾脏的免疫功能，缓解门静脉压力，以及改善肝功能。但脾动脉栓塞术同样具有缺点，其易并发脾脓肿、败血症以及肺炎等，但这些并发症都可以通过技术的改善以及保守治疗得到有效的控制[16]。目前认为脾动脉栓塞术具有较少的并发症，且其并发症均在可控范围内。
2.3脾部分硬化注射部分栓塞
随着介入技术的发展，许多微创治疗手段也得到广泛的应用。在B超引导下的经皮脾穿刺无水乙醇等硬化剂注射可以引起脾组织局灶性坏死，从而起到类似脾部分切除术的作用[17]。于洪量[18]等对无水乙醇注射治疗脾功能亢进的安全性和疗效进行了临床研究，在单次治疗中，无水乙醇注射总量达到1520mL，1-2次/周，治疗前程动态监测血小板，达标后停滞。该研究显示，脾部分硬化注射有良好的治疗效果，肝硬化患者脾功能恢复正常，血指标有明显改善，并且其安全性可以保证。此类方法实施方便，病人痛苦少，安全有效，值得临床应用推广，但目前而言，临床开展较少，仍需要开展大样本、多中心的临床对比研究，以此来验证其长期的有效性和可行性。
2.4脾脏射频消融术
保脾与切脾一直是临床上治疗脾功能亢进的争议焦点，射频消融术是目前临床上一种较新的脾功能亢进保脾治疗方法。射频产生的热效应，导致脾脏局部血栓形成，脾窦闭塞，破坏了脾脏组织，减少了脾脏有效体积，对脾功能亢进有显著的缓解作用[19]。我国率先在国际上开展脾脏射频消融术治疗脾功能亢进的临床与实验研究[20]，研究表明该技术安全、有效，显著消除脾功能亢进，改善肝功能，缓解肝硬化进程。与传统的脾切除术相比，射频消融术少了许多可能的并发症，例如血小板骤升、血栓形成等。无论从技术或者患者的术后观察来看，脾脏射频消融术都不失为一个安全、微创的治疗方法。通过对射频消融术后脾脏的肉眼观察、CT及活检等结果表明术后脾脏不仅体积得到缩小，其淋巴小结也保留完好，说明射频消融术在纠正脾功能亢进的同时保存了脾脏的免疫功能[21]。当然，目前这项技术仍存在一些难题，例如栓塞面积的精准控制、对脾脏周围脏器的热损伤以及对富含血窦的脾脏组织操作可能存在的出血风险等。
此外，还有各类分流术、脾动脉结扎术与带戒缩窄术等可应用于治疗脾功能亢进，其术式看似不同，但其目的都是为了保留脾脏，降低脾脏血流灌注，以缓解脾功能亢进，促进血小板和血细胞水平的恢复[22-23]。但因其单独疗效不明显，常常与其他手术方式联合应用，方能取得最好的治疗效果。
3总结
目前而言，肝硬化脾功能亢进的治疗通常以外科手术和介入手术为主，治疗方法的选择争议主要体现在“保脾”和“切脾”之上[24]。切除脾功能亢进患者的“病理脾脏”过去曾是外科医师的不二选择，但随着医学技术的发展和对脾脏生理功能的重视，保留脾脏的治疗方法在临床上也同样得到广泛应用。虽然目前对脾脏功能的研究有了可喜的进展，但许多问题仍有待深入探索，例如关于脾脏到底有多少功能，各项功能的相互作用机理，脾功能亢进过程中的变化规律和影响因素，保留的脾脏到底能持续发挥多少作用，以及脾脏功能变化是否可逆，脾脏切除对肝功能的影响等[25]。因此，当落实到具体患者时，如何确切判定“保脾”和“切脾”的得和失等关键问题需要进一步探索，以便为患者提供更好的手术方案。综上所述，对于肝硬化脾功能亢进的治疗，其方法众多，但应根据患者的自身情况制定个体化的治疗方案，力求微创的同时达到最好的治疗效果。
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