全脾切除术与部分脾动脉栓塞术 治疗肝硬化脾功能亢进患者的临床研究论文

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关键词：  肝硬化;  脾功能亢进;  全脾切除术;  部分脾动脉栓塞术;  血常规;  免疫功能

脾功能亢进是肝硬化后常见的并发症之一，其临床 症状主要表现为脾淤血肿大、血细胞减少等，易引发出 血、感染等。目前临床主要采用手术进行治疗，既往治疗 术式多为全脾切除术，该术式通过手术切除脾脏纠正脾功 能亢进症状，具有适应证范围广，手术视野开阔、操作 便捷的优势，治疗效果显著，但存在手术切口长、手术创伤大、术后并发症风险较高等不足 [1] 。部分脾动脉栓塞 术(PSE)通过切断或减少脾实质的供血，实现脾实质机 化及外周梗死，其实质为破坏红细胞红髓聚集地而减弱脾 脏巨噬细胞活性，从而改善脾功能亢进症的临床表现，其 优势在于不仅可保留脾组织，还可使脾脏免疫机制处于平 衡状态 [2] 。既往研究已证实，PSE 与全脾切除术疗效相当，均可缓解因脾功能亢进导致的外周血细胞减少、脾肿大等 临床表现 [3] 。但关于 PSE 是否能够完全替代全脾切除术 仍存在争议。基于此，本研究旨在探讨全脾切除术与 PES 治疗肝硬化脾功能亢进患者的临床疗效，现报道如下。


1    资料与方法

1.1    一般资料  回顾性分析 2020 年 11 月至 2021 年 11 月于英山县妇幼保健院接受手术治疗的 88 例肝硬化脾 功能亢进患者的临床资料，根据手术方式将其分为 A 组 ( 40 例，行全脾切除术治疗)和 B 组(48 例，行 PSE 治 疗)。A 组中男、女患者分别为 24、16 例；年龄 26~64 岁， 平均(46.28±7.39)岁；肝硬化病因：病毒性 30 例，酒 精性 7 例，其他 3 例；肝功能 Chid-Pugh 分级 [4]：A 级 27 例，B 级 13 例。B 组中男、女患者分别为 28、20 例；年龄  24~62 岁，平均(45.36±5.18)岁；肝硬化病因：病毒性34 例，酒精性 10 例，其他 4例；肝功能 Chid-Pugh 分级： A 级 29 例，B 级 19 例。对比两组患者一般资料，差异无 统计学意义(P>0.05)，可实施组间对比。诊断标准：肝 硬化参照《肝硬化诊治指南》 [5]  中的相关诊断标准；脾 功能亢进参照《外科学》 [6]  中的相关诊断标准。纳入标 准：符合上述诊断标准，且经影像学检查确诊者；肝功能 Chid-Pugh 分级为 A 级或 B级者； 3 个月内无放疗、化疗 史者等。排除标准：严重凝血功能障碍者；伴有肝癌或其 他脏器肿瘤者；伴有大量腹水或肝性脑病者等。研究经英 山县妇幼保健院医学伦理委员会审核批准。

1.2    手术方法  A 组患者行全脾切除术治疗：气管插管、 静脉麻醉，患者仰卧位，自左肋缘下作切口进入腹腔，常 规探查腹腔，切断胃结肠韧带和部分胃结肠韧带，游离至 脾上极，离断脾结肠、脾肾韧带，分离脾膈韧带，离断脾 蒂，分离脾脏二级血管各分支，结扎脾动脉，游离并切除 脾脏，确认术野有无活动性出血，常规清洗腹腔、放置引 流管。B 组患者行 PSE 治疗：右侧腹股沟区消毒铺巾，局 部浸润麻醉，在数字减影 X 光机引导下，采用 Seldinger 穿刺术，将 5F 导管置入需穿刺的右股动脉，经髂骨总动 脉、腹主动脉、腹腔动脉干至脾动脉，进行造影检查。截 取所需影像资料，确定脾动脉及其分支走向后将导管置入 脾下极动脉，从导管处注入明胶海绵颗粒混悬剂，实现脾 下极动脉栓塞。由脾肿大情况及脾亢程度决定栓塞面积， 一般控制在 40% 以上，60% 以下。造影结束后将导管拔 除，消毒创口并加压止血包扎。两组患者均于术后进行常 规护肝、抗感染、止痛等处理。

1.3    观察指标  ①将两组患者手术情况和住院时间进 行对比。②对比两组患者术前 1 d 与术后 7、28 d 血常规 指标，分别于术前 1 d 与术后 7、28 d 抽取两组患者空腹 静脉血 3 mL，采用全自动血气分析仪检测红细胞计数( RBC)、白细胞计数(WBC)及血小板计数(PLT)并对 比。③对比两组患者术前 1 d 及术后 7、28 d 体液免疫指 标，血样采集方法同②，以 3 000 r/min 的转速离心 10 min  后取血清，采用免疫比浊法检测免疫球蛋白 A (IgA)、免 疫球蛋白 G (IgG)、免疫球蛋白 M (IgM)水平。④对比 两组患者术前 1 d 及术后 7、28 d 外周血细胞免疫指标，血 样采集方法同②， 采用流氏细胞仪检测 CD3+、CD4+、CD8+   百分比，并计算 CD4+/CD8+  比值。⑤对比两组患者发热、 感染、腹痛等并发症发生情况。

1.4    统计学方法  采用 SPSS 22.0 统计软件处理数据，计 数资料以 [ 例 (%)] 表示，行 χ2  检验；计量资料均首先进 行正态性和方差齐性检验，检验证实符合正态分布且方差 齐，以 (x ±s) 表示，两组间比较行单因素方差分析或 t检 验，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析，两两比 较采用 SNK-q 检验。以 P<0.05 表示差异有统计学意义。

2    结果

2.1    两组患者手术情况、住院时间比较  B 组患者手术 时间、住院时间相较于 A 组均显著缩短，术中出血量相 较于 A 组显著减少，差异均有统计学意义(均 P<0.05 )， 见表 1。

表 1    两组患者手术情况、住院时间比较 (x ±s)

组别	例数	手术时间 (min)	术中出血量 (mL)	住院时间 (d)
A 组	40	77.83±12.26	63.34±9.26	10.82±2.06
B 组	48	32.47±10.79	26.83±8.54	7.79±1.73
t值		18.456	19.218	7.501
P 值		<0.05	<0.05	<0.05

2.2    两组患者血常规指标比较  与术前 1 d 比，术后 7、28 d 两组患者 WBC 均呈先升后降趋势，且术后 7、28 d B 组显著低于 A组；术后 7、28 d 两组患者 PLT 均呈逐渐 升高趋势，且术后 7、28 d B 组相较于 A 组显著升高，差 异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2。

表 2    两组患者血常规指标比较 (x ±s)
组别	RBC( ×1012/L)                                                    WBC( ×109/L)                                                      PLT( ×109/L)                            术前 1 d          术后 7 d        术后 28 d          术前 1 d         术后 7 d       术后 28 d         术前 1 d         术后 7 d          术后 28 d
A 组	40         3.42±0.84	3.71±1.72      3.80±1.64      3.06±0.92     7.56±1.03*      5.42±1.87*#   45.97±11.41  52.97±11.41*    61.89±20.18*#
B 组	48         3.58±0.87	3.78±1.43      3.65±1.56      2.99±0.87     7.04±1.17*      4.64±1.61*#   46.11±11.79  64.11±14.79*    74.84±23.46*#
t值	0.873	0.209               0.439               0.366               2.191              2.103             0.056               3.894                2.745
P 值	>0.05	>0.05              >0.05              >0.05              <0.05             <0.05             >0.05              <0.05                <0.05

2.3    两组患者体液免疫指标比较  与术前 1 d 比，术后7、28 d B 组患者血清 IgA、IgG 均呈先降低后升高趋势， A 组患者 IgG 呈逐渐降低趋势，差异有统计学意义(均 P<0.05 )； 而 A 组患者血清 IgA 与两组患者血清 IgM 水 平组内比较，以及各时间点 IgA、IgG、IgM 水平组间比较， 差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 3。

		表 3    两组患者体液免疫指标比较 ( x ±s , g/L)
IgA                                                                     IgG                                                                    IgM                                术前 1 d         术后 7 d        术后 28 d          术前 1 d         术后 7 d         术后 28 d          术前 1 d        术后 7 d        术后 28 d
A 组        40            2.70±0.78     2.69±0.87     2.71±0.74     19.87±2.89   17.42±5.23*      16.83±3.86*       2.19±0.74    2.12±0.71     2.15±0.25
B 组        48            2.72±0.04     2.68±0.02*       2.73±0.06*#     19.94±2.58   16.02±4.17*      17.31±1.12*#     2.21±0.62    2.14±0.56     2.20±0.22
t值                   0.178              0.080              0.187              0.120              1.397               0.822              0.138             0.148              0.998
P 值                   >0.05             >0.05              >0.05              >0.05              >0.05              >0.05              >0.05             >0.05              >0.05

2.4    两组患者外周血细胞免疫指标比较  与术前 1 d 比， 术后 7、28 d A 组患者 CD3+、CD4+ 百分比CD4+/CD8+  比值 均呈逐渐下降趋势(均 P<0.05 )； 而 B 组患者上述指标均 呈先降低后升高趋势，但组内比较，差异均无统计学意义  (均 P>0.05 )；术后 7、28 d B 组患者 CD3+、CD4+ 百分比， CD4+/CD8+  比值相较于 A 组均显著升高，差异均有统计 学意义(均 P<0.05)，见表 4。

表 4    两组患者外周血细胞免疫指标比较 (x ±s)
CD3+(%)                                                                                        CD4+(%)                                           术前 1 d                  术后 7 d                术后 28 d                  术前 1 d                 术后 7 d                 术后 28 d
A 组             40                    57.31±7.26            52.52±8.31*                  48.57±10.46*                 28.43±5.52            25.74±0.52*                    23.82±1.67*#
B 组             48                    58.11±7.95            57.54±2.12           60.51±11.84           29.28±1.11            28.53±2.50            30.24±7.65
t值                           0.489                       4.035                       4.964                       1.043                       6.928                       5.201
P 值	>0.05	<0.05	<0.05	>0.05	<0.05	<0.05

CD8+(%)                                                                                     CD4+/CD8+                                                                    术前 1 d                  术后 7 d                术后 28 d                  术前 1 d                 术后 7 d                 术后 28 d

A 组             40                    29.32±5.15            27.21±3.18*                    28.58±5.43             1.48±0.06              1.42±0.01*                        1.37±0.14*#

B 组             48                    29.67±3.22            28.26±5.04            27.99±4.96             1.48±0.08              1.47±0.02              1.50±0.15

t值                           0.389                       1.141                       0.532                       0.000                      14.375                      4.172

P 值                           >0.05                      >0.05                      >0.05                      >0.05                      <0.05                      <0.05

2.5    两组患者并发症发生率比较  B 组患者感染、腹痛、 门静脉血栓形成发生率均显著低于 A 组，差异均有统计 学意义(均 P<0.05)，见表 5。

表 5    两组患者并发症发生率比较 [ 例(%)]

组别	例数	发热	感染	腹痛	腹水	门静脉 血栓形成	肝性脑病
A 组	40	11(27.50)	4(10.00)	29(72.50)	8(20.00)	8(20.00)	1(2.50)
B 组	48	6(12.50)	0(0.00)	20(41.67)	11(22.92)	2(4. 17)	1(2.08)
χ2 值		3.150	2.988	8.406	0.110	3.972	0.345
P 值		>0.05	<0.05	<0.05	>0.05	<0.05	>0.05

3    讨论

肝硬化门静脉高压的常见并发症为脾大、脾功能亢 进。脾脏作为人体的储血器官，具有破坏并吞噬、毁坏血 细胞的作用。门静脉高压性脾功能亢进主要为脾脏肿大、 血细胞三系减少等，导致免疫调节功能紊乱，脾大后脾脏 血供增加可使门静脉压力升高，增加了肝硬化门静脉高压 脾功能亢进患者的治疗难度及风险。针对肝硬化脾功能亢进患者，临床以往主要通过全脾切除术治疗，但脾脏中含 有大量的淋巴细胞、巨噬细胞，是细胞免疫、体液免疫的 中心，发挥着抗感染、免疫调节、抗肿瘤、造血等功能， 其被切除后或不可避免地对免疫功能造成影响，使机体免 疫功能紊乱，增加血栓、肿瘤、心血管疾病及严重感染的 发生风险 [7-8]。因此， 保留部分脾脏成为肝硬化脾功能亢进 治疗的一种趋势， 具有微创、保留部分脾脏特点的 PSE 应 运而生，成为脾切除术外的另一重要治疗术式。


PSE 是指将栓塞物注入脾动脉，使相应栓塞区域脾脏缺血梗死并被纤维组织替代，可削减部分脾脏功能，纠正 脾功能亢进症状，且相较于全脾切除术，PSE 的操作更为 简单，手术时间更短，且手术对机体的创伤更小，出血量 更少；同时， 由于 PSE 采用了血管造影技术， 可有效诊断 出血位置、范围，从而避免对其他脾脏组织的损伤，利于 患者术后恢复，促进患者早日康复 [9] 。本研究中，B 组患 者手术时间、住院时间相较于 A 组均显著缩短， 术中出血 量相较于A 组显著减少， 提示 PSE 治疗肝硬化脾功能亢进 患者，可缩短手术时间与住院时间，减少术中出血量，促 进患者术后恢复。 RBC、WBC、PLT 均具有各自的生理功 能，在肝脏纤维化进展中有重要作用。脾脏为免疫器官， 脾功能亢进患者脾脏中单核- 巨噬细胞系统较为活跃，吞 噬细胞数量明显增多，从而使流经脾脏的血细胞被大量破 坏，从而导致外周血细胞数量减少。血细胞的减少可导致 凝血机制和机体免疫严重受损，加上合并肝硬化进一步剥 夺了机体的免疫功能，使感染、出血的发生概率增加，严 重者甚至威胁患者生命安全。本研究中结果显示， 术后 7、 28 d B 组患者WBC 水平显著低于A 组，PLT 水平显著高于 A 组， 表明 PSE 应用于肝硬化脾功能亢进患者的治疗中， 有利于抑制外周血血细胞减少，其原因在于，PSE 后部分 脾组织梗死所致炎症反应，可刺激 WBC 在术后短期内急 剧升高， 随后炎症逐渐减轻， WBC 稍有回落， 术后 28d 因 白细胞于脾脏破坏减少，因此较术前仍明显升高；PSE 可 导致脾组织部分梗塞，从而引起广泛灶性梗死，起到减弱 肝脏破坏血细胞功能的作用， 进而导致 PLT 逐渐上升 [10]。

脾功能亢进后可引发机体免疫调节功能紊乱，而通过 手术切除脾脏或栓塞区域脾脏缺血梗死也会引起机体免疫 功能变化。机体免疫包括细胞免疫与体液免疫，其中细胞 免疫由 T 淋巴细胞介导，T 淋巴细胞包括 CD3+ 、CD4+ 、 CD8+ 百分比等，正常情况下 CD4+ 百分比与 CD8+ 百分比 处于动态平衡及相互反馈调节状态，两者比值降低反映细 胞免疫功能紊乱；体液免疫则由 B 淋巴细胞介导， 检测血 清 IgA、IgG、IgM 水平即可检查体液免疫功能， 对外周血 细胞免疫、体液免疫指标进行检测可以了解脾功能亢进患 者治疗前后免疫功能变化情况 [11]。本研究中， B 组患者术 后 7、28 d IgA、IgG 均呈先下降后升高趋势， 可能是因为 手术创伤会影响机体正常的免疫功能，从而导致术后早期 的免疫功能指标水平下降；朱维刚 [12] 研究显示， 脾脏是血 源性抗原产生免疫应答的场所， 而 PSE 有效抑制干细胞破 坏血细胞和功能的同时保留了部分脾脏组织，有利于术后 维持一定的造血功能，对免疫球蛋白的影响更小。同时本 研究中，A 组患者 CD3+ 、CD4+  百分比，CD4+/CD8+  比值 均呈逐渐下降趋势， 而 B 组患者上述指标变化不显著， 表 明患者应用全脾切除术治疗可导致脾脏功能完全丧失，从 而使外周血细胞免疫功能指标下降，并影响患者的免疫功 能， 导致病情加重；而术后 7、28 d B 组 CD3+、CD4+ 百分比及 CD4+/CD8+  比值相较于A 组均显著上升， 提示PSE 治 疗肝硬化脾功能亢进患更有利于术后免疫功能的恢复，原 因在于，PSE 属于微创术式，其对于机体的创伤应激相较 于全脾切除术更小，能够最大限度地减轻机体损伤，术后 免疫损伤程度较轻，因此术后随着患者机体的恢复，机体 免疫功能也会逐渐恢复，从而有利于患者术后维持一定的免疫功能， 起到保护机体免疫调节功能的作用 [13]。此外， 本研究中， B 组患者感染、腹痛、门静脉血栓形成发生率均 显著低于 A 组，说明 PSE 并发症的发生风险更小， 这可能 与 PSE 为微创术式， 无需开腹操作， 对机体创伤小有关。

综上， 肝硬化脾功能亢进患者行 PSE 治疗可缩短手术 时间与住院时间，减少术中出血量，对外周血血细胞减少 现象进行抑制，促进术后机体免疫功能的恢复，减少并发 症的发生，值得临床推广应用。

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