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摘要：目的 探讨老年急性结石性胆囊炎的的临床特点及外科治疗方法。方法 回顾性分析 80 例大于 70 岁的急性结石性胆囊炎患者的临床资料。结果 本组 80 例中单纯性急性胆囊炎 32 例，化脓性胆囊炎或胆囊积脓 28 例，胆囊坏疽 15 例，胆囊穿孔 5 例；合并内科疾病 60 例，同时合并 2 种以上者 35 例。入院后均采取禁食、抗炎、补液、对症治疗，40 例症状缓解后近期择期手术治疗，20 例症状无改善行急诊手术，30 例急诊手术治疗。其中行开腹单纯胆囊切除术 20 例，胆囊切除 + 胆总管探查术 4 例，胆囊大部切除术 2例，腹腔镜胆囊切除术 42 例，ERCP+ 腹腔镜胆囊切除术 12 例。本组痊愈出院 80 例，术后出现并发症 4 例，均为急诊手术患者。结论 老年急性结石性胆囊炎病情进展快、合并症多；应在加强围手术期处理后，根据患者恢复情况实施手术治疗，胆囊切除术是最常用的术式。
关键词：高龄；急性结石性胆囊炎；临床特点；治疗
本文引用格式：程相阵 , 李朝路 . 老年患者急性结石性胆囊炎的外科治疗研究 [J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(72):193,195.
0引言
我国已进入老年社会阶段，高龄急性胆囊炎患者逐年增多。高龄患者急性胆囊炎主要是胆囊结石堵塞胆囊管或胆囊壶腹造成梗阻所致，而胆囊结石的发病率随着年龄的增长而增加，老年人急性胆囊炎急症手术死亡牢高达 14%-19%[1]，因此探明老年人急性结石性胆囊炎的临床特点 . 为减少治疗中的并发症，降低病死率具有重要意义。
1资料与方法
1.1临床资料
本组患者急性结石性胆囊炎 80 例，男 38 例，女 52 例；年龄 62~88 岁，平均 75.2 岁。发病至就诊时间≤ 24h 40 例， 24h~72h 26 例，>72h 14 例。临床表现为右上腹疼痛、压痛及局部腹膜炎体征 39 例，上腹隐痛或腹痛定位不清 15 例，伴肩背部放射痛 47 例，恶心、呕吐 41 例，发热 50 例，黄疸 12 例。
WBC 处 于 (4-10)×109/L 30 例，WBC 处 于 (10~15)×109/L21 例，>15×109/L 14 例；中性粒细胞均升高。B 超检查均见胆囊结石、胆囊增大，壁增厚，CT 平扫发现急性胰腺炎 4 例， 胆总管结石 12 例。合并内科疾病 52 例，其中心血管疾病 30例，呼吸系统疾病 18 例，肝功能异常 10 例，营养不良 6 例，糖尿病或糖耐量异常 16 例，水电解质紊乱 22 例。
1.2治疗方法
患者入院后均给予禁食、胃肠减压、补液，纠正水、电解质及酸碱平衡治疗，均给予控制血压、血糖，选用敏感抗生素等对症治疗措施。紧急完善心肺功能评估，检查。30 例急诊行腹腔镜胆囊切除术，14 例急诊行ERC 检查，胆总管取石后，后期行腹腔镜胆囊切除术，40 例症状缓解后于近期择期手术治疗，20 例症状无改善行急诊手术。其中行开腹单纯胆囊切除术 20 例，胆囊切除 + 胆总管探查术 4 例，胆囊大部切除术2例，腹腔镜胆囊切除术 42 例，ERCP+ 腹腔镜胆囊切除术 12例。本组痊愈出院 80 例，术后出现并发症 7 例，均为急诊手术患者。主要步骤：开腹手术多采用顺逆结合的方法切除胆囊，先寻找胆囊壶腹，切开浆膜，解剖胆囊三角，寻找胆囊管， 胆总管，胆囊动脉，胆囊管暂时结扎，再寻找胆囊动脉予以结扎，自胆囊底剥离胆囊；若胆囊三角粘连水肿较重，则从胆囊底开始游离胆囊至胆囊管。LC 多采用先解剖胆囊三角，结扎胆囊动脉，再顺逆结合切除胆囊；如胆囊三角粘连严重则中转开腹。对合并胆总管结石者，先行 ERCP 检查，胆总管取石， 再次行胆囊切除术；身体状态较差，胆囊炎症较重者，开腹胆囊切除 + 术中胆道镜检查取石。若身体状态更差者，则行彩超引导下胆囊穿刺引流术，予以保守治疗后，视身体情况行胆囊切除术。
2结果
术后病理检查均为急性结石性胆囊炎，单纯性急性胆囊炎 32 例，化脓性胆囊炎或胆囊积脓 28 例，胆囊坏疽 15 例，胆囊穿孔 5 例；合并内科疾病 60 例，同时合并 2 种以上者 35 例。术后出现并发症 4 例，均为急诊手术患者，其中切口感染 1 例，肺部感染 2 例，膈下积脓 1 例。
3讨论
急性胆囊炎是临床常见病，是普外科常见急腹症之一。随着老龄化社会的到来，老年急性结石性胆囊炎患者日趋增多，并且死亡率也特别高，对于老年急性结石性胆囊炎的处理也越来越受到大家的重视。
对于老年急性结石性胆囊炎患者的临床特点，我们总结认为有以下几个：
第一是临床表现不典型：老年患者因生理功能下降，对炎症的应激反应迟钝，以致临床症状和体征比实际改变轻。另外就诊一般比较晚，原因可能由于症状不典型，老年人耐受性比较强，同时存在怕住院、怕麻烦子女等心理因素在内；
第二是病情进展快，体征重：高龄患者胆囊壁脆弱，收缩能力差，往往容易化脓穿孔 . 导致弥漫性腹膜炎；并且老年人多有全身性动脉硬化，急性炎症时易痉挛、栓塞造成胆囊壁坏死；另外，胆囊结石嵌顿颈部可造成胆囊内压升高，加之局部受压导致缺血、坏死、穿孔 [2]；
第三是基础疾病较多，手术风险大：老年患者多伴有心血管、呼吸、内分泌系统及肝肾疾病，从而增加了病情的复杂性和危险性，严重影响患者手术耐受能力，增加手术风险，术后出现并发症几率增加，本组患者合并多种疾病者占大多数；
第四是误诊率增高：对于具有典型的急性胆囊炎临床表现的老年患者，诊断并不困难；但由于老年人反应能力差，往往对痛觉迟钝，症状隐蔽，加之老年患者的基础疾病，使诊断更加困难，在治疗中也容易忽略急性胆囊炎，这一点在急诊患者中经常见到。
第五是治疗过程较长：患者因为基础疾病较多，高龄，患者及家属容易对治疗决策犹豫，反反复复，病程反复，最后只有在病情严重时才同意手术治疗。
对于老年急性结石性胆囊炎患者治疗，目前基本达成共识，特别是手术治疗已成共识，但对手术时机尚有争论。本组患者人院后予加强抗感染、禁食、输液支持、积极治疗内科合并症治疗，身体情况允许，积极行手术治疗，特别是腹腔镜手术治疗，对于合并胆总管结石患者，根据情况，先行 ERCP 取石，缓解胆管炎情况，再行腹腔镜胆囊切除术。病情特别严重可行彩超引导下胆囊穿刺引流术，待身体情况允许后再行手术治疗。我们认为，老年急性结石性胆囊炎患者入院后应加强围手术期处理，如 24 h 内症状无缓解或加重者无明显手术禁忌应立即急诊手术治疗，症状明显缓解可尽快于近期择期手术治疗。
我们认为急诊手术指征有以下几点：①临床症状重，不易缓解，B 超示胆囊肿大、颈部结石嵌顿者；②右上腹压痛、反跳痛及肌紧张明显者；③有上腹痛、黄疸、寒战、高热者；④经短暂保守治疗，症状无缓解或加重者；⑤合并有胆总管结石或胆总管明显扩张，伴黄疸者或急性胆管炎表现者；⑥合并胆石梗阻性胰腺炎者，CT 提示胆囊周围渗出较多者。而对临床症状不典型、非手术治疗症状明显缓解，并存病较复杂短期不易稳定者，可待病情稳定后施行择期手术。
老年急性结石性胆囊炎急诊手术术式应以遵循简单、迅捷、有效的原则，要综合考虑患者的心肺功能，全身情况。对于开腹胆囊切除，我们认为，由于老年患者大多有反复胆绞痛发作史，往往有腹腔粘连，急性期胆囊壁层充血水肿甚至化脓坏疽，胆囊三角解剖更加困难，手术中应精细操作，紧贴胆囊壶腹，切开浆膜，寻找胆囊三角，仔细辨认胆囊管、胆总管，胆囊动脉，甚至可以将顺行胆囊切除与逆行切除法联合应用，一句话，在没有辨认清胆总管，胆囊管时，切不可盲目切断。在手术时，将胆囊提起，容易将胆总管折叠，导致肝管与胆总管并行，从而切除切断胆总管，在手术后，一定仔细观察标本，胆囊管附近是否存在多个管状结构。因此开腹胆囊切除术仍是安全且行之有效的手术方式之一。现在西方国家普遍认为，腹腔镜胆囊切除是治疗急性胆囊炎的首选，对于我们在临床实践中，也证明了这一点，但是这是有前提的。因为如果身体情况允许，行腹腔镜胆囊切除患者恢复较开腹者良好。合并胆总管结石或胆总管明显扩张者，我们认为胆总管结石小于 0.8cm 者，可一期行 ERCP 下取石，二期行腹腔镜胆囊切除术，对于胆总管结石直径大于 0.8cm 者，可行胆总管切开探查。对于炎症较重、水肿、粘连严重者，急诊手术术中探查，如胆囊壁脆弱。与胆囊床粘连紧密无法分离， 可行胆囊大部切除术，但一定要切至胆囊管。那么，对于高危患者，如果无法耐受手术和麻醉且胆囊炎症严重无法保守治疗者，可予 B 超引导下行胆囊穿刺引流术 [3]，待病情平稳后酌情行胆囊切除术。
我们认为，老年急性结石性胆囊炎患者，如果身体情况允许，可急诊行 LC 手术，如果合并胰腺炎或是胆总管结石， 可先行 ERCP，然后选择行 LC 手术，若身体情况较差，可选择行开腹胆囊切除，但应注意控制手术时间。对于身体状态特别差者、发病时间较长者，可予以彩超引导下行胆囊穿刺引流术，待炎症控制后再行胆囊切除术，总之，老年急性结石性胆囊炎病情进展快，且合并症较多，治疗难，风险高，应首选手术治疗；手术成功关键因素在于急诊围手术期准备以及选择恰当的手术时机和方式。
参考文献：
[1]刘浔阳 . 老年人危、急重症急性胆囊炎通向择期手术的桥梁超声引导下经皮胆囊置管造瘘术 [J]. 中国普通外科杂志 ,2002,(11)2:65-67.
[2]郭继文 , 刘教云 , 胡凯 , 等 . 老年急性胆囊炎的外科治疗 [J]. 中华现代外科学杂志 ,2004,1(3):186-187.
[3]Lee SS, Park doH, H WangCY, et al. EUS-guided transmural cholecystostomy as resue management for acute cholecystitis in elderly or high-risk patients;apr ospectivefeasibibity study[J]. Gas-trointestEndosc, 2007, 66(5) : 1008 -1012.
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