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摘要：胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，其好发部位常见于胃窦部，手术治疗是目前最有效的治疗手段之一。远端胃癌根治术经过长期发展已从传统开腹手术发展到今天的全腹腔镜手术甚至减孔腹腔镜手术。本文现对减孔腹腔镜远端胃癌根治术的发展、应用及目前存在的问题进行综述。
关键词：胃癌；腹腔镜；远端胃癌根治术
本文引用格式：张天骏,燕速.腹腔镜远端胃癌根治术临床应用的进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):135-136.
Progress in Clinical Application of Laparoscopic Radical Gastrectomy
ZHANG Tian-jun,YAN Su*
(Qinghai University Affiliated Hospital,Xining Qinghai)
ABSTRACT:Gastric cancer is a common malignant tumor of the digestive tract in China,and its most common pathogenic site is gastric antrum.At present,surgical treatment is one of the most effective way for gastric cancer treatment.During a long-term development,radical gastrectomy for distal gastric cancer has been developed from traditional laparotomy to today's total laparoscopic surgery and even the single incision plus one port laparoscopy surgery.This paper reviews the development,application and existing problems of laparoscopic radical gastrectomy for distal gastric cancer.
KEY WORDS:Gastric cancer;Laparoscopic;Radical gastrectomy for distal gastric cancer
1胃癌概述
胃癌目前是全球最常见的恶性肿瘤之一，现阶段全世界有超过70%的新发胃癌发生在发展中国家，其中大约50%的新发病例发生在东亚，且主要集中在中国[1]。胃癌在我国消化道恶性肿瘤中居第2位。胃癌好发于胃窦部，发生率约占1/2。胃癌的确切发病原因尚不明确，但主要与地域环境、饮食因素、幽门螺杆菌感染等因素相关。目前胃癌的治疗方法是以外科手术为主的综合治疗。早期胃癌可行内镜下治疗或手术治疗。进展期胃癌则主要以手术治疗为主，分为根治性手术及姑息性手术，其中根治性手术是以病灶部位及病灶大小大体分为截断胃切除术、远端胃切除术、近端胃切除术及全胃切除术等。本文就远端胃癌根治术的临床发展，阐述减孔腹腔镜远端胃癌根治术的应用进展。
2远端胃癌根治手术方式发展概述
2.1消化道重建方式选择
远端胃切除术（Distal Gastrectomy）是一种将幽门包括在内进行切除的胃切除术，保留贲门。标准手术为切除胃的2/3以上，消化道重建可选择Billroth I式或Billroth II式吻合，淋巴结清扫范围一般则按D2范围清扫[2]。
2.2传统开腹手术
外科手术是治疗胃癌的主要手段，是目前能够治愈胃癌的唯一方法。传统开腹远端胃切除术指的是：包括幽门的胃切除术，保留贲门，标准手术为切除胃的2/3以上[2]，近端的胃切断线应距肿瘤肉眼边缘5cm以上，远端切除十二指肠第一部3-4cm[3-4]。远端胃癌根治术游离、清扫等操作范围大，因此选取恰当的手术切口可以为医生提供更好的手术视野，故手术切口一般选取剑突下至脐上腹正中切口，长度可达20cm左右。传统开腹手术历史悠久，安全可靠，但术中出血量较腹腔镜手术大[5]，且术后发生切口疝、切口脂肪液化、切口感染等相关并发症几率更大。
2.3腹腔镜辅助手术
经过多年的临床探索，目前，临床上多使用胃癌D2根治术作为治疗局部进展期胃癌的标准术式[6-7]。
随着微创技术的发展，胃癌的手术已由传统的开腹手术向创伤小、术后恢复快的微创手术发展。1994年，在日本成功进行了世界第一例腹腔镜辅助下胃癌根治术[8]。腹腔镜辅助远端胃癌根治术加D2淋巴结清扫（Laparoscopic assisted distal gastrectomy，LADG）与传统开腹远端胃癌根治术（Open distal gastrectomy，ODG）相比，腹腔镜手术具有手术切口小、手术野清晰、术中出血量少、术后恢复较快等优势，现阶段已成为手术治疗局部进展期远端胃癌的常用术式之一[9-10]。
2.4全腹腔镜手术
自从首例腹腔镜辅助远端胃癌根治术报道后，腹腔镜辅助手术在胃癌的外科治疗领域得到了广泛认可并被各大中心大力推广。相较于传统开腹手术，腹腔镜操作在手术创伤控制和术后加速康复方面优势非常明显[11-12]。随着腹腔镜辅助手术例数的不断增加及腹腔镜医疗器械的快速发展，完全腹腔镜下的消化道重建技术变得安全可行，这令全腹腔镜胃癌根治术得到了空前的发展，国内大型中心正在系统的应用该种手术方式[13]。由于腹腔镜辅助手术在行消化道的重建、吻合时要在体外进行，因此需要适当延长腔镜切口。而全腹腔镜手术则是全部手术操作包括术区游离、淋巴结清扫、远端胃切除、消化道重建都在腹腔镜下完成，这进一步大大缩小了手术所需要的切口长度（标本取出一般需延长原有总长度小于等于5cm[13]），切口的缩短减少了患者术后切口感染、脂肪液化风险，同时减少患者术后的换药频率，减轻因换药带来的痛苦。目前全腹腔镜手术正向着成熟化、标准化的方向发展，全腹腔镜胃癌根治术的安全性与可行性已经得到了初步证实[14]，为进一步发展微创外科手术奠定了基础。
3减孔腹腔镜远端胃癌根治术的优势
远端胃癌根治手术方式发展至今已经从单纯开放手术发展到腹腔镜辅助手术和全腹腔镜手术，到现今的减孔腹腔镜手术乃至纯单孔腹腔镜手术[15]。腹腔镜手术具有与传统开腹手术相同的安全性，并且具有缩短患者术后恢复周期的优势[16]。Class 01（中国腹腔镜胃肠外科研究组的腹腔镜和开腹D2根治术治疗局部进展期远端胃癌肿瘤学疗效的多中心、随机、对照临床研究）研究结果提示：腹腔镜手术与传统开放手术的术后并发症出现率、术中死亡率等方面的差异无统计学意义，这意味着当前国内具有丰富经验的腔镜手术团队在施行进展期胃癌根治手术已成熟可行[12,17,18]。减孔腹腔镜胃癌根治术更是将传统的5孔术缩减为2孔（经脐周穿刺孔与辅助侧穿刺孔）。目前改良两孔法腹腔镜手术在结直肠癌根治术中应用较多，且有研究表明，改良两孔法腹腔镜手术安全可行，在短期术后指标和肿瘤根治性切除不劣于传统五孔法腹腔镜手术，同时减孔腹腔镜手术具有术后疼痛轻、应激小等优点[19]。目前，国内已有多个中心正在系统的实施减孔腹腔镜远端胃癌根治术[20-21]。国内已有文献报道，30余例减孔腹腔镜远端胃癌根治术患者与传统5孔法腹腔镜远端胃癌根治术的回顾性对比研究，得出在保证切缘、D2淋巴结清扫范围等安全性前提下，减孔腹腔镜远端胃癌根治术有总切口长度更短（5-6 cm）、术后疼痛评分更低、术后首次下床时间更短、术后首次排气时间更短、术后住院日更少[21]，初步证实减孔腹腔镜远端胃癌根治术安全可行，并相较于传统5孔腹腔镜胃癌根治术更具临床优势。
4总结
2012年美国密歇根大学Alan A.Saber报道了世界首例纯单孔腹腔镜减重手术（全胃切除R-Y方式吻合），患者术后恢复良好，并且术后效果不劣于5孔腹腔镜手术，脐周手术瘢痕在术后几乎可忽略，初步展示了减孔腹腔镜手术的美容优势[22]。2013年日本大阪大学Akihiro Takata报道了12例单孔腹腔镜胃癌局部切除术（其中两例为GIST），手术创伤仅脐周4 cm左右的手术切口，术后无严重并发症，限于当时设备、耗材、技术条件等，手术性质为局部切除，并且患者局部病期均为T1（黏膜及粘膜下），无需行淋巴结清扫及消化道重建，且手术时间相对较长，但患者术后创伤小，恢复快，美容效果极佳[23]。该种术式为全世界的胃肠外科医生打开了全新的大门，我国腹腔镜技术虽开展较晚，但患者基数大，各大诊疗中心经过长期积累，已能熟练掌握腹腔镜辅助、全腹腔镜下的胃癌根治术，并且已有报道称福建医科大学协和医院、南方医科大学、青海大学附属医院胃肠外科等已系统施行减孔腹腔镜手术，甚至纳入常规诊疗中，这为今后我国及世界的单孔、减孔腹腔镜手术迈出了坚实的一步。减孔腹腔镜远端胃癌根治术虽优势明显，但入门较难，需要有大量的全腹腔镜手术基础，学习周期长，前期对肿瘤位置、局部病期都有一定限制，适用范围较窄。减孔腹腔镜手术因缺少一助，手术时间亦有所延长。与此同时，国内外对于手术入路、患者体位、主刀及扶镜手站位、消化道重建方式等尚无统一标准，且相关数据极少，暂无确切证据证明减孔腹腔镜手术安全可行。随着手术水平、操作熟练度及相关器材的提高，相信在不久的将来减孔腹腔镜手术可以在胃肠道手术中发挥更大的作用。
5讨论
目前初步结果提示减孔腹腔镜具有术后住院天数短、首次下床时间短、排气排便时间短等优势。减孔腹腔镜远端胃癌根治术手术具有切口长度更短，疼痛评分更低，患者术后睡眠质量更高等优点，减少患者心理压力，帮助患者加速康复。值得注意的是，腹腔镜手术相比传统开腹手术具有更好的视野，对于肥胖患者更具优势，且因总切口长度更短，故肥胖患者术后发生手术切口脂肪液化的概率大大降低。减孔腹腔镜远端胃癌根治手术目前还处于探索、学习阶段，需要多领域、多学科合作，强化手术质量同时积累足够的循证医学证据，国内外应加速对减孔腹腔镜远端胃癌根治术诊疗规范的制定，在初具规模的手术数量前提下，促进相关手术耗材等的发展迭代，降低手术成本，更好的为减孔腹腔镜手术服务，造福广大患者。
参考文献
[1]Ferlay J,Soerjomataram I,Dikshit R,et al.Cancer incidence and mortality worldwide:sources,methods and major patterns in GLOBOCAN 2012[J].Int J Cancer,2015,136(5):E359-386.
[2]陈孝平,汪建平,等.外科学[M].第九版.北京市:人民卫生出版社,2018:346-348.
[3]吴孟超,吴在德,等.黄家驷外科学[M].第7版.北京市:人民卫生出版社,2008:1457.
[4]张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京市:人民卫生出版社,2006:251-252.
[5]王自强,余佩武,蔡志民,等.腹腔镜与开腹远端胃癌根治术同期临床对比研究[J].中国实用外科杂志,2006(05):359-363.
[6]Corcione F,Pirozzi F,Cuccurullo D,et al.Laparoscopic total gastrectomy in gastric cancer:our experience in 92 cases[J].Minim Invasic Ther,2013,22(5):271-278.
[7]Hamabe A,Omori T,Tanaka K,et al.Comparison of long-term results between laparoscopy-assisted gastrectomy and open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer[J].Surg Endosc,2012,26(6):1702-1709.
[8]Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopy-assisted Billroth I Gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148.
[9]王红岩,赵晓丹,李国胜,等.腹腔镜辅助与开腹胃癌D2根治术治疗局部进展期远端胃癌的安全性及近期疗效Meta分析[J].中国医科大学学报,2015,44(03):252-258.
[10]潘宇,牟一平.关于腹腔镜胃癌根治术的若干问题[J].肿瘤学杂志,2015,21(02):86-89.
[11]KimW,KimHH,HanSU,et al.Decreased morbidity of laparoscopic distal gastrectomy compared with open distal gastrectomy for stage I gastric cancer:Short-term outcomes from a multi-center randomized controlled trial(KLASS-01)[J].Ann Surg,2016,263(1):28-35.
[12]Hu Y,Huang C,Sun Y,et al.Morbidity and mortality of laparoscopic versus open D2 distal gastrectomy for advanced gastric cancer:A randomized controlled trial[J].J Clin Oncol,2016,34(12):1350-1357.
[13]李子禹,陕飞,季加孚.中国全腹腔镜胃癌根治术现状调查与展望[J].中国实用外科杂志,2017,37(10):1069-1072.
[14]李国新,陈韬.全腹腔镜胃癌根治术及消化道重建发展现状与前景[J].中国实用外科杂志,2016,36(09):929-934.
[15]林建贤,黄昌明,郑朝辉,等.腹腔镜与传统开腹远侧胃大部切除术治疗局部进展期胃癌的疗效对比研究[J].中华外科杂志,2016,54(10):755-760.
[16]Hongtao Li.Xiaopeng Han.Molecular and Clinical Oncology[J].2014,2:530-534.
[17]郑民华.腹腔镜胃肠外科手术发展轨迹与趋势[J].中国实用外科杂志,2018,38(01):61-64.
[18]Jiang Yu,MD;Changming Huang,MD,et al.Effect of Laparoscopic vs Open Distal Gastrectomy on 3-Year Disease-Free Survival in Patients With Locally Advanced Gastric Cancer The CLASS-01 Randomized Clinical Trial[J].The Journal of the American Medical Association,JAMA,2019,321(20):1983-1992.
[19]张宏.凌云志.改良两孔法与常规五孔法腹腔镜直肠癌前切除术短期疗效比较[J].中国实用外科杂志.(2016)10:1084-1089.
[20]燕速,马新福,赵康.经脐小切口联合左上腹单孔腹腔镜远端胃癌根治术[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2019(05):450.
[21]刘文居,滕文浩,肖军,等.单孔加一孔腹腔镜远端胃癌根治术的回顾性对比研究[J].中国医药科学,2018,8(21):9-13.
[22]Alan A.Saber,MD,FACS,Tarek H.El-Ghazaly,MD,et al.Single Port Access Transumbilical Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass Using the SILS Port:First Reported Case[J].Surgical Innovation,2014,16(4)343-347.
[23]Akihiro Takata,Kiyokazu Nakajima,Yukinori Kurokawa,et al.Single-incision laparoscopic partial gastrectomy for gastric submucosal tumors without compromising transumbilical stapling[J].Asian J Endosc Surg,2014,7:25-30.
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