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关键词：异位妊娠；文献复习
本文引用格式：赵芳芳.腹膜后妊娠1例病例报告并文献复习[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):310,315.
0引言
异位妊娠（Ectopic pregnancy）是妇科常见的急腹症之一，如不及时发现治疗，有危及生命的风险。异位妊娠的发病率大约是妊娠的1-3%，该部分患者中输卵管妊娠占95%[1]，其他部位的妊娠称为特殊部位妊娠，如卵巢妊娠、腹腔妊娠、肝脾等器官表面妊娠等。腹膜后妊娠在异位妊娠中更罕见，现将山东第一医科大学第一附属医院（我院）腹膜后妊娠病例一例及相关文献复习如下。
1病历报告
患者刘某，女，31岁，G3P2L2A1，2018-10-24因“产后5个月，停经63天，B超提示“宫腔异常回声”1天。”入院。患者平素月经规律，现产后5个月，产后1个月恢复正常月经周期，3-4天/37天，末次月经2018-8-22，同既往月经。停经1月余自测尿妊娠试验阳性，无腹痛及阴道流血，无咳嗽、胸闷等其他不适，未就诊。8天前于当地医院行超声检查提示“宫腔内见深约10mm液性暗区，未见明显孕囊样回声”，血β-HCG示14215IU/L，建议复查，2天前复查超声提示“子宫内膜厚约20mm，宫腔内见范围约22mm×11mm×34mm液性暗区”，血β-HCG示27414IU/L，建议上级医院就诊。1天前于当地医院就诊，复查超声提示“宫腔内探及不均质略强回声，范围约45mm×28mm×15mm，边界清，内见散在微小暗区，内可见丰富血流信号，宫腔内探及不规则暗区，前后径约7mm，内透声可”。建议上级医院就诊，患者无腹痛及阴道流血等不适，现拟进一步诊治来我院，建议住院治疗，门诊以“妊娠相关滋养细胞疾病”收入院。患者近期精神、饮食，睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。既往史及个人史无特殊。婚育史：适龄结婚，G3P2L2A1，自然流产1次，顺产2次，8个月前第二次顺产，过程顺利。月经史:平素月经尚规律，16岁初潮，3-4天/37天，量中等，无痛经。末次月经：2018-8-22，同以往月经。家族史无特殊情况。入院查体：生命体征稳定，腹肌平软，无腹痛及反跳痛。妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈倒三角形。阴道通畅，宫颈光滑。子宫后位，形态饱满，活动可，无压痛，双侧附件区未触及异常。辅助检查：血β-HCG（2018-10-22）27414IU/L；妇科超声（2018-10-22，外院）子宫大小、形态尚可，宫腔内探及不均质略强回声，范围约45 mm×28 mm×15mm，边界清，内见散在微小暗区，内可见丰富血流信号，宫腔内探及不规则暗区，前后径约7mm，内透声可。宫颈大小形态未见明显异常，双附件区未见明显异常回声包块，盆腔内未探及明显游离积液。入院诊断：妊娠滋养细胞疾病？
2诊疗过程
入院后完善相关检查，排除手术禁忌，于2018-10-25在静脉麻醉下行无痛清宫术。术中探宫腔深约11cm，7号吸管接负压吸引器吸宫两周，清出蜕膜组织，见组织水肿样改变，未见明显水泡样结构，术毕探宫腔深约10cm。术后病理示：分泌型子宫内膜，间质蜕膜样变。
2018-10-30行腹部CT描述：腹膜后见类圆形大小约3.5cm×2.7cm异常信号，提示右侧附件区饱满并腹膜后肿瘤性病变。
2018-10-31在全麻下行腹腔镜下腹膜后肿瘤切除术。术中见：盆腔内少量积血，子宫水平位，形态饱满，约50天妊娠大小，右侧卵巢体积略增大，其内可见一黄体，侧腹壁近骨盆处腹膜局部呈紫蓝色。左侧卵巢及双侧输卵管外观未见明显异常。大网膜、肝脏表面光滑，腹主动脉右侧略膨出，上达小肠系膜根部，表面呈紫蓝色。腹主动脉左侧腹膜内有血染征象。暴露腹主动脉旁肿物，靠近腹主动脉处应用超声刀打开表面的腹膜，并向下沿右侧髂外血管走形打开腹膜，沿右侧输尿管走形将其游离，并向外推开，分矢状位腹主动脉右侧近髂血管分叉处 横切面髂血管分叉平面离过程中于十二指肠下缘处见输尿管与包块粘连，钝性分离。再次探查见包块呈卵圆形，下方至右侧髂外动脉及髂总静脉处，上方达小肠系膜根部。顿锐性分离包块与动静脉之间的粘连，完整切除包块。术后病理提示：腹腔送检为胎盘绒毛组织，血块及纤维脂肪组织。术后第1天复查人绒毛膜促性腺激素:3338.00 IU/L，术后3天预期出院。出院诊断：腹膜后妊娠。出院后当地医院每周复查血β-HCG，3周后血血β-HCG降至正常范围。
3讨论
3.1腹腔妊娠
腹腔妊娠是指盆腹腔内排除输卵管妊娠，卵巢妊娠及阔韧带妊娠的其他部位的妊娠，是一种特殊部位的异位妊娠，其发病率约1/15000，母体死亡率约5%[1]。近期腹腔妊娠有增长的趋势，可能与妊娠前人工流产宫腔操作，辅助生殖技术，剖宫产病史等有关。腹腔妊娠分为原发性腹腔妊娠和继发性腹腔妊娠，后者较前者更常见。继发性腹腔妊娠常继发于输卵管妊娠流产或破裂，偶尔继发于卵巢妊娠，有活性的妊娠组织流常着床于腹膜，大网膜及肠系膜，甚至肝脾表面等。继发性腹腔妊娠的高危因素有流产、剖宫产、肌瘤挖出等宫腹腔手术病史造成子宫肌层连续性中断，腹膜损伤，输卵管通畅度异常等，或者子宫前天发育异常等。
原发性腹腔妊娠发生机制不明，学者考虑可能与多个性伴侣，性病感染，生殖道畸形，紧急避孕药的使用，多次流产病史等相关。1942年Studdiford等提出原发性腹腔妊娠的诊断标准是：①没有明确的子宫腹膜瘘；②输卵管及卵巢外观无异常，近期无妊娠迹象；③妊娠只存在于腹腔，无输卵管、卵巢妊娠可能。该患者无腹腔及宫腔操作病史，自然妊娠，无紧急避孕药服用病史，术中探查腹膜完整，输卵管及卵巢外观正常，考虑为原发性腹腔妊娠的特殊类型腹膜后妊娠。腹膜后妊娠是腹腔妊娠中的一种特殊类型，更为罕见，考虑可能发生机制有妊娠细胞到达腹膜，被蠕动的肠子推挤入腹膜后停留生长发育所致。也有学者认为妊娠细胞通过淋巴管或血管转移至腹膜后，播散途径与盆腔恶性肿瘤盆腔淋巴结转移相似[2]。
3.2诊断
临床工作中对于有性生活女性，有停经史，异常阴道流血，腹痛，腹腔包块等，首先要做妊娠相关检查，若血β-HCG大于2000IU/L，宫腔内未见妊娠囊，对于伴有盆腔包块的患者，首先考虑异位妊娠不能排除。但对于宫外未见明显包块及明显盆腔积液患者，应考虑到特殊部位的妊娠，尤其是腹膜后等更特殊部位的妊娠。腹膜后妊娠，妊娠囊可着床于主动脉与下腔静脉间、腹主动脉与左肾动脉交界处、髂总动脉分叉处、闭孔窝等，因上述部位靠近大血管或血管较丰富的部位，妊娠组织可能侵蚀血管，一旦破裂则短时间内可能造成大量的血液丢失，危及生命。对于相关检查已完善，或者清宫后宫腔内未见绒毛，盆腔内未见明显包块，血β-HCG又不断升高患者，应扩大超声检查范围，对于腹膜后包块超声很难检测到，临床可考虑行软组织分辨率更高的检查，如盆腹腔计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查尽早诊断。对于本例报道的患者清宫后未见绒毛组织，血β-HCG上升，盆腔未见明显包块，我们再次手术前行腹盆腔CT提示腹膜后包块，亦考虑到该包块为异位妊娠包块可能性大，术中及术后病理证实我们的术前诊断是准确的。复习文献报道大多腹膜后妊娠术前诊断较困难，术中探查输卵管卵巢等盆腔器官外观无异常，考虑腹膜后妊娠，术中需进一步检查。
4治疗
腹膜后妊娠治疗同一般异位妊娠，如有药物保守治疗的条件可使用MTX杀配药物，并定期复查血β-HCG及相关影像学检查。手术治疗可行腹腔或开腹手术，腹腔镜手术较开腹手术创伤小，术后恢复快，术中的手术视野清晰并范围广，但腹膜后妊娠组织一般靠近血管或有血管侵蚀，手术血管损伤的几率大，所有术前考虑腹膜后妊娠，手术应该有熟练的术者开展，必要时可请妇科肿瘤医生实施手术，手术中同清扫淋巴结的方法相似。开腹手术创伤大，术中处理血管损伤较腔镜手术可能要求稍低。所以对于腹膜后妊娠手术治疗，要选择术者擅长的手术方式，使患者利益最大化。本病例腹腔镜手术是妇瘤科方向医生实施，过程顺利。
经验教训：计划生育前应尽量避免非计划妊娠，对于有不得已盆腹腔操作患者，术者应尽可能地保护正常组织器官，减少不必要的损伤，以免为未来异常妊娠留下隐患。
参考文献
[1]黄苗苗,王小芹,魏兆莲.3例原发性腹腔妊娠的诊治报道[J].生殖与避孕,2015,35(10):739-742.
[2]Hall JS,Harris M,Levy RC,et al.Retroperitoneal ectopic pregnancy[J].J Obstet Gynaecol Br Commonw,1973,80:92-94.
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