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摘 要： 随着临床医学核神经影像学的发展，头颅 MRI 检查，尤其 DWI 对以急性耳前庭综合征为首发表现的脑干梗死的早期诊断有很大帮助。值得注意的是，本病在疾病早期表现为突聋及眩晕，可能误诊为耳鼻喉科疾病。但随着病情的发展，局灶性神经系统受累症状及体征的出现，才考虑的急性脑血管疾病的可能。AICA 闭塞所引起的脑干梗死多位于脑桥下外侧，很少发生脑干受压、脑积水和小脑疝，预后相对较好。
关键词： 急性耳前庭综合征；脑干梗死；文献复习
本文引用格式：郎晓岚 , 于健.1 例以急性耳前庭综合征为首发表现的脑干梗死并文献复习[J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(73):170+172.
1病例资料
患者女，60 岁，以“左耳听力下降 1 d”为主诉入我院耳鼻喉科，患者 1 d 前无明显诱因出现左耳嗡嗡音，耳闷及听力下降明显，伴走路不稳，头晕，略有视物旋转，急到耳鼻喉科就诊，行头部 SCT 检查未见明显异常，电测听检查提示左耳中度感音神经性聋，双耳中耳鼓室负压，收入耳鼻喉科，予营养神经、改善微循环、激素减量应用、咽鼓管吹张、鼓膜按摩等治疗。入院后 2 d，患者出现头晕加重伴恶心呕吐， 走路不稳明显，并出现言语不清，急请神经内科会诊，建议完善头磁共振检查，结果提示脑干稍高信号灶，椎基底动脉显示不清，考虑严重缺血狭窄，建议转入神经内科。既往 2 型糖尿病正规治疗、右耳中耳炎致听力丧失病史。
体格检查：T：36.3 ℃，P：71 次 / 分，R：16 次 / 分， BP：120/75 mmHg，心肺腹查体无异常。神经系统查体：神志清楚，构音障碍，向右注视时可见水平眼震，双耳听力减退， 右侧中枢性面瘫，余颅神经查体未见明显异常。四肢肌力 5 级， 肌张力正常，腱反射对称活跃，左侧病理征（+），共济稳， 右侧面部浅感觉减退，闭目难立征（+），颈软，无抵抗。
辅助检查：总胆固醇：7.2 mmol/L、甘油三酯：3.91mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 1.34 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇：4.76 mmol/L；糖化血红蛋白 8.4%；N 末端 B 型钠尿肽原 149.60 pg/ml。余血常规、凝血、肝肾功、血离子等未见明显异常。心电图：窦性心律，心率 71 次 / 分，完全性右束支传导阻滞。胸部正侧位（2018-4-24）：主动脉硬化。 头磁共振平扫 + 磁共振脑功能成像（DWI）+ 磁共振血管成像（MRA）（2018-4-20）：①脑白质脱髓掐改变，脑萎缩。②空蝶鞍。③椎基底动脉显示不清。复查磁共振脑功能成像（DWI）（2018-4-27）：桥脑急性期脑梗死灶，脑白质脱髓鞘改变，余结合 MR 平扫，见图 1。
入院后完善辅助检查，明确诊断，给予阿司匹林肠溶片联合硫酸氢氯吡格雷片双联抗血小板、疏血通改善循环、前列地尔改善微循环、甲钴胺肌注营养神经等治疗。
2讨论
急性耳前庭综合征以突发眩晕和听力下降为特征，许多神经病学及神经耳科学疾病包括病毒感染、血管损害、外伤、遗传疾病、细菌性脑膜炎、邻近组织的损伤或代谢紊乱均可成为耳前庭综合征的病因。在血管性原因中，小脑前下动脉（the anterior inferior cerebellar artery,AICA）区域的缺血性卒中是急性耳前庭综合征的主要原因 [1-2]。通常合并其他神经系统症状及体征，很少单独发生（例如迷路梗死）。内听动脉（The internal auditory artery,IAA）为供应内耳的主要动脉，通常由 AICA 发出，AICA 通常为基底动脉的分支。尚有 2-3% 人群的 IAA 是小脑后下动脉（the posterior inferior cerebellar artery, PICA）的分支 [3]。理论上，内耳、第八对脑神经、脑干前庭及窝神经核的损伤均可引起以急性眩晕及听力下降为表现的耳前庭综合征。然而，在缺血性卒中的情况下，损伤基本上都在由 IAA 供血的内耳 [1-2]。由于内耳需要高能量代谢， 而 IAA 是基乎没有侧枝循环的终末动脉，所以内耳尤其不能耐受缺血 [4-6]。单发的前庭神经核梗死最近已经被证实是独立眩晕的一种病因。然而，由局限在脑干前庭窝神经核所致的单发的耳前庭综合征尚未在文献中被提及。
AICA 的供血范围为脑桥下外侧、小脑中脚以及小脑前下侧。目前被普遍承认的一种看法是：仅凭临床症状和体征很难确诊 AICA 闭塞，确诊 AICA 闭塞主要依靠 MRI。只要在 MRI 上表现为脑桥外下侧或（和）小脑中脚区域的梗死 , 就可以确诊为 AICA 梗死 [7-9]。本文中所示病例以急性耳前庭综合征为首发表现，最终确诊为脑干梗死，梗死灶在脑桥。脑桥长旋动脉通常起自基底动脉本干、AICA 和小脑上动脉。分布于脑桥被盖部和脑桥臂大部。从 DWI 像上看，病灶似为起自 AICA 的脑桥长旋动脉闭塞所致。AICA 完全闭塞时可发生眩晕、对侧肢体和躯干的痛温觉缺失、同侧三叉神经分布区的痛温觉缺失、面瘫、耳聋、Horner 综合征、眼震、共济失调以及其他小脑症状。以上症状全部存在的几率很少。该患者以急性耳前庭综合征、构音障碍、眼震、同侧三叉神经分布区的痛温觉缺失、面瘫、耳聋等为主要表现，结合影像表现，符合 AICA 闭塞表现。
AICA 闭塞还应与梅尼埃病、特发性突聋、前庭神经元炎等相鉴别。后三者不具备相应的神经系统症状、体征和
MRI 表现。此外，脑干听觉诱发电位也可作为区分 AICA 综合征与上述疾病的客观资料。
临床上，以急性耳前庭综合征为首发表现的单纯脑干梗死并不多见。其病因同其他类型脑血管病，主要是脑动脉粥样硬化，以造成误诊。类似病例需早期完善头磁共振检查， 争取早期诊断及治疗。
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