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摘要：目的观察比较低分子肝素和枸橼酸钠2种抗凝剂在连续性肾脏替代疗法治疗中的抗凝效果及对其安全性进行分析评价。方法选择2015年１月至2018年6月在肾内科及重症医学科进行床旁CRRT治疗的106例患者作为研究资料，采用双盲法，将106例患者随机分为两组：低分子肝素组（A组）、枸橼酸钠组（B组），每组各53例。比较两组的抗凝有效性、安全性、出血并发症事件。结果B组血滤器抗凝效果优于A组，差异具有统计学意义（P<0.05），A、B组血滤器使用寿命比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后B组活化部分凝血活酶时间与A组相比，明显升高（P<0.05），差异有统计学意义。治疗后A、B组血小板计数、肌酐和总胆红素指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；出血并发症事件A组、B组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论与低分子肝素相比，枸橼酸抗凝效果更佳，但在降低血小板减少症，降低出血并发症及升高血滤器的使用寿命方面，低分子肝素和枸橼酸钠都可以达到比较理想的效果。
关键词：低分子肝素；枸橼酸钠；抗凝剂；连续性肾脏替代疗法；安全性
本文引用格式：周威,何梦静.不同抗凝剂在连续性肾脏替代疗法中抗凝疗效及安全性分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(102):7-8.
Anticoagulant Efficacy and Safety of Different Anticoagulants in Continuous Renal Replacement Therapy
ZHOU Wei1,HE Meng-jing2
(1.Nephrology,Gaochun People's Hospital,Nanjing,Jiangsu,China;2.Pharmacy Department,Gaochun People's Hospital,Nanjing,Jiangsu,China)
ABSTRACT:Objective To observe and compare the anticoagulant effect and safety of low molecular weight heparin and sodium citrate in continuous renal replacement therapy.Methods One hundred and six patients with CRRT in nephrology and critical medicine from January 2015 to June 2018 were randomly divided into two groups:low molecular weight heparin group(group A)and sodium citrate group(group B),53 in each group.The efficacy,safety and complications of anticoagulation were compared between the two groups.Results The anticoagulant effect of blood filter in group B was better than that in group A,the difference was statistically significant(P<0.05).There was no significant difference in the service life of blood filter between group A and group B(P>0.05).After treatment,the activated partial thromboplastin time in group B was significantly higher than that in group A(P<0.05),and the difference was statistically significant.There was no significant difference in platelet count,creatinine and total bilirubin between groups A and B after treatment(P>0.05);there was no significant difference in bleeding complications between groups A and B(P>0.05).Conclusion Compared with low molecular weight heparin,citric acid has better anticoagulant effect,but in terms of reducing thrombocytopenia,reducing bleeding complications and increasing the service life of blood filter,low molecular weight heparin and sodium citrate can achieve better results.
KEY WORDS:Low molecular weight heparin;Sodium citrate;Anticoagulant;Continuous renal replacement therapy;Safety
0引言
作为一种持续的体外血液净化治疗技术，连续性肾脏替代治疗（CRRT）对肾功能不全或者功能受损的肾脏起到替代的作用，CRRT不仅用于肾衰竭，也经常用于其他的病症，如肾功能正常者并发严重败血症、全身性炎症反应综合症（SIRS）、急性呼吸窘迫综合症、药物和毒物中毒、心力衰竭、肺水肿等[1-2]。CRRT治疗时血液通过血管通路在动脉泵加压后通过滤器完成血液的净化和液体的清除，后经导管回流。在此过程中，血液会接触到外源性物质从而激活内源性凝血系统，易在滤器或静脉壶发生凝血。因此CRRT治疗中的抗凝方案很重要，好的抗凝方案是治疗顺利进行的保证。抗凝药物是整个抗凝方案的核心，理想的抗凝药物可以使CRRT管路的顺利使用从而保证清除效果最佳，还可使得出血、栓塞、凝血等并发症大大降低[3]。
本院在CRRT治疗中使用的抗凝剂是低分子肝素钠和枸橼酸钠。现对两种抗凝剂的效果及安全性进行评价分析，以期为临床用药提供参考，以便临床医师更好地对病人进行个体化治疗。
1资料与方法
1.1一般资料
纳入2015年1月至2018年6月在肾内科和重症医学科进行CRRT治疗的106例患者，纳入标准：（1）参与此研究的患者均采用CVVH（连续性静脉-静脉血液滤过）。（2）所有参与此研究的患者及家属有知情权，透析前均签署知情同意书。（3）使用低分子肝素、枸橼酸钠均无特殊禁忌者。（4）无肝损伤患者。（5）无明显出血倾向或1周内无大手术。纳入患者随机分为接受低分子肝素组和枸橼酸钠治疗组各53人。
1.2仪器与试剂
1.2.1CRRT治疗方法
血液净化通路均为中心静脉双腔导管（股静脉或颈内静脉）。CRRT机：费森尤斯CRRT治疗机multifiltrate，血滤器型号F60S。A组置换液：生理盐水3000 mL、灭菌注射用水500 mL、5%葡萄糖注射液500mL、10%KCl注射液7 mL、25%MgSO4注射液3mL、5%NaHCO3 250 mL、10%葡萄糖酸钙注射液另外泵入。B组置换液：0.9%氯化钠注射液3000 mL、5%葡萄糖注射液500 mL、灭菌注射用水500 mL、10%KCl注射液7 mL、5%NaHCO3 150 mL、10%葡萄糖酸钙另外泵入。均采用前稀释方式输入，并依据治疗过程中检测的电解质、酸碱度、钙离子浓度对置换液及外泵药物进行调整[4-5]。
1.2.2抗凝方案
A组：血液透析前半小时静脉注射，首剂负荷剂量2000~3000 U，后每小时300~400 U持续泵入，剂量的调整依据抗Xa因子的水平，每天不得超过18000 U。B组：4%枸橼酸钠按血流速（mL/h）0.9~1.2倍从血滤器前端经静脉输液泵持续泵入，10%葡萄糖酸钙在血滤器后透析管路静脉端按4%枸橼酸钠的8%持续泵入，分别在治疗1 h、3 h、7 h、9 h进行血气分析和电解质检测，依据离子钙结果，调整枸橼酸钠和葡萄糖酸钙的剂量[6]。
1.3方法
（1）抗凝有效性：对血滤器中凝血程度和血滤器可以使用的时间长短进行比较。凝血标准：0级，血滤器中没有凝血或者只有几条纤维凝血；I级，血滤器中的纤维凝血只有少部分；Ⅱ级，血滤器中的纤维凝血超过1/2；Ⅲ级，血滤器中的纤维凝血达到了大部分.把血滤器凝血达到或超过Ⅱ级凝血标准的使用时间作为血滤器使用寿命。（2）安全性：对总胆红素（TB）、PLT、APTT、肌酐（Cre），治疗前和治疗后的数值变化进行比较。（3）相关出血并发症：在治疗后48 h内，对消化道、中心静脉导管穿刺点、皮肤黏膜等进行密切观察，观察有无出血表现[7-8]。
1.4统计学处理
一般数据统计采用Excel 2013，数据的差异性分析用SPSS 22.0统计软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用率（%）表示，采用t和2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者一般情况
研究共纳入106例患者，低分子肝素组纳入53例患者，其中男性23例，女性30例，平均年龄（52.8±8.5）岁；枸橼酸钠组纳入53例患者，男性28例，女性25例，平均年龄（54.2±7.5）岁。两组患者年龄、性别差异无统计学意义（P>0.05），治疗前A、B组患者APTT、PLT、Cre和TB比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2血滤器使用时间、抗凝效果
B组（枸橼酸抗凝）血滤器抗凝效果优于A组（低分子肝素），两组之间差异具有统计学意义（P<0.05），A、B组在血滤器使用时间上比较，两组差异不具有统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3治疗前后APTT、Cre、PLT、TB指标变化情况
治疗后A组APTT与B组相比，明显延长（P<0.05）；治疗后A、B组PLT、TB、Cre指标比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.4相关出血并发症比较
A、B组相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3讨论
随着透析机、透析材料的发展，CRRT技术与方法的日臻成熟，其疗效与安全也反复得到临床验证，在进行CRRT时一定要制定好抗凝方案选用合适的抗凝剂，若抗凝不充分可造成管路、滤器凝血的后果，从而无法完成治疗，但是抗凝过度又会造成病人出血，严重者可能危及到病人的生命。
低分子肝素使用的剂量多依据患者体内Xa的水平进行调整，其皮下注射消除半衰期约3.5 h（静脉注射为2.2 h），皮下或者静脉使用本品后血浆抗因子Xa活性剂量会增多，一般情况下不会出现明显的个体差异，所以临床上可以按体重给药。在CRRT治疗中，临床医师需要对Xa水平进行密切监测，确保其在0.25~0.35 U/mL的安全范围内[9]。
钙离子参与凝血的多个过程，血液中的游离钙与枸橼酸相结合，降低血液游离的钙浓度，抑制血酶原生产凝血酶，从而阻断凝血过程，达到抗凝的疗效。枸橼酸局部抗凝后需要补充等量的钙离子，防止机体出现严重的低钙血症，影响体内的凝血功能。通过此次研究，枸橼酸体外抗凝和低分子肝素抗凝，均可达到血液净化要求，疗效相当，不增加机体的出血风险；且枸橼酸对体内凝血功能影响更小，相对更加安全。在枸橼酸体外抗凝治疗中，应当注意以下几点：①要监测电解质浓度（钙离子和钠离子）、酸碱平衡及肝功能的变化；②应该在正确部位取血，以避免产生误差；③钙离子的浓度在0.2~0.4 mmol/L时，可以达到最佳的抗凝效果。依据研究结果，枸橼酸抗凝是比较先进、优化的抗凝方案，在A、B两组数据中也可以看出，治疗后B组APTT与A组相比，有所延长[10]。
综上所述，低分子肝素和枸橼酸钠在增加血滤器使用寿命、保证抗凝的安全性和有效性方面都比较理想，而枸橼酸与低分子肝素相比对体内凝血功能影响更小，相对安全性更高。故笔者认为，在结合患者的实际情况个体化给药的基础上，可以优先考虑枸橼酸钠，已达到更好的为患者治疗的目的。
参考文献
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[8]李成,陈齐国.局部枸橼酸抗凝在重症医学科连续性肾脏替代治疗中的应用.中国医药导报,2014,11(4):160-162.
[9]李莉莉,陈娟红,刘明晨,等.连续性肾脏替代治疗临时性导管堵塞的影响因素分析[J].中华现代护理杂志,2017,23(9):1210-1214.
[10]钟广芝,胡鹏飞.CRRT治疗脓毒血症中不同抗凝方案的疗效分析[J].中国医药导刊,2016,18(4):371-372.
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