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【摘要】目的 分析枸橼酸钠体外抗凝在床旁血液滤过治疗中的疗效， 以及对患者凝血功能的影响。 方法 选取 2019 年 4 月至 2022 年 4 月新余市人民医院收治的 76 例有活动性出血或出血倾向的患者，采用随机数字表法分为两组，各 38 例。两组患者均采用床旁血液 滤过治疗，参照组患者采用体外低分子肝素抗凝，研究组患者采用体外枸橼酸钠抗凝，比较两组患者治疗前、治疗后 4 h 外周血钙离子 ( Ca2+ )、 HCO3- 、pH 值及凝血酶时间( TT ) 、活化部分凝血活酶时间( APTT ) 、凝血酶原时间( PT ) 水平， 以及出血并发症总发生率。 结果 与治疗前比， 治疗后 4 h 研究组患者 Ca2+ 浓度显降低， HCO3- 浓度、 pH 值升高， 且研究组 Ca2+ 浓度低于参照组， HCO3- 浓度、 pH 值高于参照组(均 P<0.05 ) ;而治疗前后参照组患者 Ca2+ 、HCO3- 、pH 值组内比较，差异无统计学意义(均P>0.05 ) ;与治疗前比，治 疗后 4 h 参照组患者 TT 、APTT 、PT 均显著延长，但研究组显著短于参照组(均P<0.05 ) ;而研究组患者组内比较，差异均无统计学意 义(均P>0.05 ) ;研究组患者出血并发症总发生率较参照组显著降低(P<0.05 )。 结论 床旁血液滤过治疗中采用枸橼酸钠体外抗凝， 对有活动性出血或出血倾向的患者机体凝血功能影响较小，且可减少出血并发症发生风险，但治疗期间应监测患者 Ca2+ 浓度，根据 Ca2+ 浓度调节枸橼酸钠泵入速度，维持电解质与酸碱平衡。
床旁血液滤过治疗在急、慢性肾衰竭伴有心功能不 全、常规透析易发生低血压等患者中应用广泛，是将患者 体内血液引流至体外滤过管路中，以达到清除体内过多水 分和毒素的目的 [1] 。抗凝治疗是床旁血液滤过顺利进行的 基本条件，抗凝剂的选择需结合患者凝血情况合理选择。 目前对于有出血倾向或凝血功能紊乱的患者常用的抗凝 方法有体外肝素抗凝和体外枸橼酸钠抗凝。体外低分子肝 素抗凝在动脉端持续泵入肝素，在静脉端应用一定比例的 鱼精蛋白进行中和，从而避免体内抗凝的风险，但鱼精蛋 白半衰期较短，且自身具有抗凝作用，故其在半衰期过后 有加重出血的风险 [2-3]。枸橼酸钠体外抗凝通过枸橼酸根 离子与体内游离钙离子(Ca2+ )结合后，生成难解离的可 溶性络合物枸橼酸钙，使 Ca2+ 减少，从而抑制凝血过程。 有研究指出，床旁血液滤过治疗中采用枸橼酸钠体外抗凝 可以提高滤过效率，同时不增加出血风险，由于其具有体 外抗凝，体内无抗凝作用，逐渐成为高危出血风险患者血 液滤过的理想抗凝技术 [4] 。故本研究旨在分析枸橼酸钠体 外抗凝在床旁血液滤过治疗中的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2019 年 4 月至 2022 年 4 月新余 市人民医院收治的 76 例有活动性出血或出血倾向的患 者，采用随机数字表法分为两组，各 38 例。参照组患者中男性 22 例， 女性 16 例; 年龄 26~70 岁，平均 ( 51.17±4.32 )岁;急性肺水肿合并急性肾衰 14 例，脓 毒症 5 例，急性重症胰腺炎 8 例，多器官功能衰竭 11 例。研究组患者中男性 23 例，女性 15 例;年龄 22~71 岁，平均(50.84±4.99 )岁;急性肺水肿合并急性肾衰 12 例，脓毒症 3 例，急性重症胰腺炎 9 例，多器官功能 衰竭 14 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义 ( P>0.05)，组间可比。纳入标准：患者均符合床旁血液滤 过的相关指征，即利尿剂无效的急性肾衰、心功能不全需血滤减轻心脏负荷、顽固低钠或高钾、合并免疫系统疾 病、中毒者;采用床旁血液滤过治疗者;血管通路正常 者;近 3 个月未进行相关治疗者等。排除标准：合并严重 肝功能障碍者;合并无法纠正的低血压、低氧血症者;严 重酸中毒者;中心静脉置管血流不畅者;入组前接受长期 透析治疗者;住院时间<48 h 者;合并血液疾病导致凝血 功能障碍或血小板减少者;对低分子肝素、枸橼酸钠成分 不耐受者等。研究经院内医学伦理委员会批准实施，所有 患者及家属均已签署知情同意书。
1.2 治疗方法 两组患者均采用床旁血液滤过治疗， 使用 Prismaflex 床旁血滤机( Gambro Lundia AB，型 号：M100 )，以无肝素生理盐水冲洗管路，每次冲洗需 200 mL 生理盐水，冲洗间隔 1 h。血流量速率控制在 200~250 mL/min，以浅稀液形式输入置换液，置换液注射速度为 2 000~3 000 mL/h 速率根据病情严重程度调整。 参照组患者采用低分子量肝素钠注射液(齐鲁制药有限 公司，国药准字 H20030429.规格： 0.4 mL ∶ 5 000 IU ) 体外抗凝，初始剂量 15~20 IU/ (kg ·h)，追加剂量 5~ 10 IU/ (kg ·h)，密切关注患者血管路动静压、凝血指标变 化，动态监测管路与滤器情况，相应调整剂量，在治疗结 束前 2 h 停止用药。研究组患者采用枸橼酸钠抗凝剂(四 川绵竹鸿基制药有限责任公司，国药准字 H20073117.规 格： 160 mL ∶6.4 g)体外抗凝，通过血管动脉输入浓度 4% 枸橼酸钠抗凝剂，输入速率控制为血流速率的 2.5% ， 同时利用外周静脉补充葡萄糖酸钙，浓度 10%，输入速 率控制在枸橼酸钠的输入速率的 6 . 1% ，基于血气指标、 血钙指标变化调节置换液输入量与输入速度，滤器前钙离 子每变化 0.1 mmol/L，补钙速度则相应变化 0.5 mmol/h 。
1.3 观察指标 ①于治疗前、治疗后 4 h 患者空腹状态 下采血 5 mL，通过血气酸碱分析仪(Werfen 公司，型 号：Gem4000)检测两组患者治疗前、治疗后 4 h Ca2+ 、 HCO3- 浓度及 pH 值。②于治疗前、治疗后 4 h 患者空腹 状态下进行采血 5 mL，常规抗凝，离心(转速、时间分 别为 3 000 r/min、15 min)取血浆，采用全自动血凝分析仪 ( Sysmex 公司，型号：CA7000)检测凝血酶时间(TT )、 活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT )。 ③统计两组患者出血、瘀斑、血肿等出血并发症总发 生率。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件进行数据分 析，计量资料均经 K-S 检验证实符合正态分布且方差齐，以 (x ±s) 表示，行 t检验;计数资料以 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者 Ca2+、HCO3- 浓度、pH 值比较 与治疗前 比，治疗后 4 h 研究组患者 Ca2+ 浓度显著降低，HCO3- 浓 度、pH 值显著升高，且研究组 Ca2+ 浓度显著低于参照组， HCO3- 浓度、pH 值显著高于参照组，差异均有统计学意义 (均 P<0.05 );而治疗前后参照组患者 Ca2+、HCO3-、pH 值 组内比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)，见表 1.
2.2 两组患者凝血功能指标比较 与治疗前比，治疗后4 h 参照组患者 TT、APTT、PT 均显著延长，但研究组显著 短于参照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05 ); 而研究 组患者组内比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)， 见 表 2.
2.3 两组患者出血并发症发生情况比较 研究组患者出 血并发症总发生率较参照组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 3.
3 讨论
床旁血液滤过治疗属于血液净化治疗范畴，当血液回 流至体内时，血液成分与外源性物质接触会激活内源性凝 血系统，促进凝血因子释放，扩大凝血途径，使得血滤器 出现凝血，因此寻找有效抗凝方案极为重要。低分子肝素 是通过凝血酶- Ⅲ、肝素辅因子- Ⅱ途径抑制凝血酶， 实现抗凝目的，其抗凝效果得到临床充分肯定，但应用肝素抗 凝容易加重出血风险 [5]。
Ca2+ 的缺少会影响凝血功能，增加患者出血风险; HCO3- 可明确酸碱平衡状态，其浓度高会引发代谢性碱中 毒、高钠血症， 监测该指标可评估治疗安全性;pH 值代表 人体酸碱环境变化情况， pH 值升高会使血黏度上升， 加重 凝血功能障碍 [6] 。本研究中，治疗后 4 h 研究组患者 Ca2+ 浓度显著低于参照组，HCO3- 浓度、 pH 值显著高于参照 组，表明床旁血液滤过治疗中采用枸橼酸钠体外抗凝，更 易引发有活动性出血或出血倾向的患者电解质紊乱，治疗 期间应监测患者 Ca2+ 浓度， 根据 Ca2+ 浓度调节枸橼酸钠泵 入速度。究其原因，采用枸橼酸钠体外抗凝时，枸橼酸可 被滤器清除一部分， 剩余部分会结合游离 Ca2+ 形成可溶性 复合物枸橼酸钙，Ca2+ 水平明显降低，阻止凝血酶原向凝 血酶的转化过程;另外，枸橼酸会经由三羧酸循环代谢为 HCO3-，故患者 Ca2+、HCO3- 浓度、 pH 值会有显著变化 [7]， 因此，临床床旁血液滤过治疗中采用枸橼酸钠抗凝时，需 要格外注意酸碱平衡和外周血 Ca2+ 浓度， 严密监测， 以防 增加出血风险。
TT、APTT、PT 作为典型凝血功能指标， 其延长提示 出血风险较高。本研究中，与治疗前比，治疗后 4 h 参照 组患者 TT、APTT、PT 均显著延长， 但研究组显著短于参 照组;而研究组患者组内比较，差异均无统计学意义，提 示床旁血液滤过治疗中采用枸橼酸钠体外抗凝，对有活动 性出血或出血倾向的患者机体凝血功能影响较小。分析原 因可能是，床旁血液滤过治疗中肾功能不全导致低分子肝 素代谢时间长，不易被中和，过度抑制凝血因子 Xa 活性 导致对凝血功能影响大 [8] ;而采用枸橼酸钠体外抗凝的患 者，在血液净化的动脉端输入枸橼酸钠，充分螯合血液中 的 Ca2+ 发挥抗凝作用， 同时于血液净化的静脉端补充等量 的 Ca2+，维持机体内游离 Ca2+ 浓度， 体外循环血液通过静 脉端回输体内， 而在此之前持续泵入的 Ca2+ 已能达到凝血 物质要求，因此枸橼酸钠抗凝能够保障体外循环抗凝的同 时，也不影响体内凝血机制， 即仅仅在体外有抗凝效应 [9]。 另外，本研究中，研究组患者出血并发症总发生率较参照 组显著降低，说明床旁血液滤过治疗中采用枸橼酸钠体外 抗凝，安全性较好。究其原因是，低分子肝素体外抗凝对 血小板有极大影响，因此会增加出血风险;而枸橼酸钠体 外抗凝不仅可以避免血小板降低，对凝血功能也无太大影 响， 故出血发生率更低 [10]。另外， 枸橼酸钠抗凝中形成的 枸橼酸钙多数会从透析液中清除，剩余的枸橼酸钙会转运 至肝肾，通过三羧酸循环，迅速被代谢为 HCO3- ，对机体 无后遗效应 [11]。
需要注意的是，枸橼酸钠体外抗凝治疗容易引发低钙血症、酸中毒加重，这与枸橼酸钠蓄积有关。组织灌注不 足、低氧血症、肝功能异常等均会导致线粒体功能下降， 机体无法及时代谢枸橼酸钠，则会导致枸橼酸钠蓄积。有 活动性出血或出血倾向的患者更容易合并上述症状，提示 临床在治疗时需要做好 pH 值、 HCO3- 、Ca2+ 浓度参数监 测，调整枸橼酸钠用量，维持电解质与酸碱平衡，才能保 障治疗安全性。
综上，床旁血液滤过治疗中采用枸橼酸钠体外抗凝，对 有活动性出血或出血倾向的患者机体凝血功能影响较小， 且可减少出血并发症发生风险，但治疗期间应监测患者酸 碱平衡与 Ca2+ 浓度，根据 Ca2+ 浓度调节枸橼酸钠泵入速 度，维持电解质与酸碱平衡。
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