[摘要]目的比较那屈肝素钙与枸橼酸钠用于重症急性肾损伤（Acute Kidney Injury,AKI）患者连续性肾脏替代疗法（Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT）中的抗凝效果差异。方法目的选取2022年1月—2023年12月徐州市贾汪区人民医院重症医学科收治的80例重症AKI患者为研究对象，按治疗方法差异分为对照组（应用那屈肝素钙治疗）与观察组（应用枸橼酸钠治疗），每组40例。对比两组的抗凝效果，凝血、肾功能恢复情况及并发症情况。结果观察组抗凝有效率（95.00%）高于对照组（75.00%），观察组并发症发生率（7.50%）低于对照组（30.00%），差异有统计学意义(χ2=6.275、6.646，P均<0.05）。治疗后，观察组患者活化部分凝血活酶时间长于对照组，肌酐清除率高于对照组，纤维蛋白原、D-二聚体、尿素氮、血肌酐均低于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。结论对重症AKI患者来说，在CRRT治疗中那屈肝素钙的抗凝效果较枸橼酸钠更优，且在改善凝血功能方面的价值突出，对患者肾功能恢复具有积极影响，可降低并发症风险。
[关键词]重症急性肾损伤,连续性肾脏替代疗法,那屈肝素钙,枸橼酸钠抗凝,凝血指标,肾功能
现临床多采取连续性肾脏替代疗法（Continu⁃ous Renal Replacement Therapy,CRRT）清除急性肾损伤（Acute Kidney Injury,AKI）患者体内潴留的水分及溶质，促使其内环境紊乱问题得以解决，清除体内多余的毒素并维持其机体内的血流动力学稳定，可缓解病症[1-2]。但CRRT需长时间体外净化，往往会出现微血栓，考虑与体外循环凝血有关，过滤器和循环管道凝血可能会对治疗造成严重阻碍[3]。有效抗凝治疗至关重要，对CRRT实施影响较大。枸橼酸钠多被临床用作输血抗凝剂治疗，其对血液具有一定抗凝效果，且对患者肾脏功能具有改善作用。那屈肝素钙的抗凝作用强，且药效持续时间长。基于此，本研究目的选取2022年1月—2023年12月徐州市贾汪区人民医院重症医学科收治的80例重症AKI患者为研究对象，旨在分析那屈肝素钙与枸橼酸钠用于CRRT中的抗凝效果差异。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
目的选取本院收治的80例重症AKI患者为研究对象，按治疗方法差异分为两组，每组40例。观察组男23例，女17例；年龄60~85岁，平均（72.78±10.15）岁；AKI分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期24例，Ⅲ期5例；病程2~5 d，平均（2.39±0.48）d。对照组男21例，女19例；年龄62~85岁，平均（72.81±10.18）岁；AKI分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期22例，Ⅲ期6例；病程2~7 d，平均（2.41±0.49）d。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。本研究经徐州市贾汪区人民医院伦理委员会审批通过（2023-KY-059-01）。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：经影像学检查确诊为重症AKI；年龄60~85岁，资料完整；近期无其他抗凝药物治疗史；签署知情同意书。
排除标准：合并血液疾病或凝血障碍者；罹患恶性肿瘤者；患有代谢性疾病或免疫系统疾病者；存在药物过敏者。
1.3方法
1.3.1 CRRT治疗两组均予患者抗感染、液体复苏、保肝护肾药物治疗，同时配合营养支持，促使患者机体内酸碱平衡维持。建立血液体外循环通路，使用床旁血液净化机及配套空心纤维血液过滤器进行连续性静脉-静脉血液滤过前稀释，血液置换液2 000~<2 500 mL/h，最小血流速度设定为160 mL/min，最大血流速度设定为200 mL/min，置换液温度37°C，滤过分数<20%，最短CRRT治疗8 h，最长治疗时间35 h左右。
1.3.2抗凝治疗①对照组：在治疗前30 min，首次给予患者静脉注射10~15 IU/kg那屈肝素钙（国药准字H20163047；规格：0.4 mL︰4100 IU），治疗后按照2.5~5.0 IU/（kg·h）剂量追加。②观察组：经血管动脉端和静脉端注射用药，前者按照180~220 mL/h速率将4%抗凝血用枸橼酸钠溶液（国药准字H20043969；规格：200 mL︰8 g）充分稀释后注入患者体内，后者按10~12 mL/h的速率补充10%葡萄糖酸钙（国药准字H12020963；规格：10 mL︰1 g/支）。据血清Ca2+浓度确定液输注速率，最高位0.40 mmol/L，在治疗结束前均维持此浓度。两组均治疗3个月。
1.4观察指标
抗凝效果。0级：无凝血或检查发现数条纤维凝血；Ⅰ级：纤维凝血0~<50.00%；Ⅱ级：纤维凝血≥50.00%；Ⅲ级：存在大部分纤维凝血或需更换滤器[4]。抗凝有效率＝（0级例数+Ⅰ级例数）/总例数×100%。
凝血功能：治疗前及治疗3个月后，采用全自动血凝仪测定纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）、D-二聚体（D-Dimer,D-D）、活化部分凝血活酶时间（Acti⁃vated Partial Thromboplastin Time,APTT）。
肾功能：治疗前及治疗1个月后，采用全自动生化仪测定尿素氮（Bloodurea Nitrogen,BUN）、血肌酐（Serum Creatinine,Scr）、肌酐清除率（Creatinine Clearance Rate,Ccr）。
并发症：统计两组治疗期间出血、低钙血症、代谢性酸/碱中毒的发生情况。
1.5统计方法
选用SPSS 27.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料（凝血指标、肾功能）用(±s）表示，组间比较行两独立样本t检验，组内比较行配对t检验；计数资料（抗凝效果、并发症发生率）用例数（n）和率（%）表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者抗凝效果比较
观察组抗凝有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组患者凝血功能比较
治疗后，观察组患者APTT长于对照组，FIB、D-D低于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表2。
2.3两组患者肾功能比较
治疗后，观察组患者BUN、Scr低于对照组，Ccr高于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表3。
2.4两组患者并发症发生率比较
观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3讨论
AKI的病因复杂，是因肾功能急速减退所致的临床综合征，与多种原发危重疾病有关，也可能是因多器官功能衰竭导致肾功能快速下降[5]。CRRT可以持续性地清除AKI患者体内的尿素、肌酐、尿酸等废物和毒素，帮助维持体内清洁和稳态，减少对心血管系统和其他器官的影响，降低治疗过程中的并发症风险。CRRT可以根据患者的血压、尿量、电解质水平等指标进行动态调整，调节液体和电解质的平衡，可避免因急性肾损伤导致的液体潴留或失衡，还可避免体液过多或不足以及电解质紊乱等问题，帮助调节患者体内的酸碱平衡，维持酸碱平衡的稳定，有助于减少代谢性酸中毒等情况[6]。但极有可能因凝血异常造成血液循环障碍，对抗凝效果造成干扰。本研究显示，观察组抗凝有效率高于对照组，观察组并发症发生率低于对照组（P均<0.05）。分析原因：那屈肝素钙可结合凝血酶Ⅲ,抗凝效果更佳，可有效发挥抑制和阻断全身Xa凝血因子及凝血酶原转化，但在抗Xa因子活性方面缺乏不足，无法实现动态监测，不利于对药物剂量进行调控。枸橼酸钠可降低局部游离Ca2+浓度，阻断凝血过程，在CRRT中可发挥局部抗凝作用[7]。本研究显示，治疗后，观察组患者APTT长于对照组，FIB、D-D低于对照组（P均<0.05），与吕熙等[8]研究中那屈肝素钙组患者APTT（38.79±5.42）s长于对照组，FIB（3.57±0.79）g/L、D-D（2.56±0.55）mg/L低于对照组（P均<0.05）的结论一致。提示枸橼酸钠抗凝可减少全身用药引起的不良反应，且生物相容性较高，对CRRT的连续性具有保障作用，枸橼酸钠抗凝可降低局部Ca2+浓度，对凝血过程进行抑制，补充游离Ca2+，最大化降低CRRT对患者机体凝血功能的影响，对其正常凝血功能具有良好维持作用，故而抗凝效果较佳[9-10]。本研究显示，枸橼酸钠抗凝有益于促进重症AKI患者肾功能的恢复。分析原因：CRRT可使体外循环中钙离子浓度降低，同时其与枸橼酸根离子的结合可形成可溶性枸橼酸钙，促使血中钙离子浓度下降，有利于快速排出机体SCr、BUN有害物质，肾脏受损较轻，促进患者肾功能恢复[11-12]。
综上所述，对重症AKI患者来说，在CRRT治疗中应用枸橼酸钠的抗凝效果和凝血功能、肾功能改善效果较那屈肝素钙更优，可降低并发症风险。
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