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【摘要】目的 分析连续性肾脏替代疗法(CRRT )对重型颅脑损伤伴高钠血症患者生命体征、肾功能指标的影响。方法 选择广州 开发区医院(25 例)、暨南大学附属第一医院广州华侨医院(25 例)于 2020 年 3 月至 2022 年 11 月收治的共 50 例重型颅脑损伤伴高钠 血症患者为研究对象， 开展多中心前瞻性对照研究， 按照随机数字表法将入组患者分为两组， 各 25 例， 对照组患者开展补低渗液、停用 渗透性利尿剂、积极控糖、加强抗感染等常规治疗，研究组患者在常规治疗的同时开展 CRRT 治疗。两组患者均于治疗后随访 1 个月。 比较两组患者治疗后 48 h 的治疗效果， 治疗前与治疗后 48 h 生命体征和肾功能指标， 以及治疗后 1 个月预后情况。结果 治疗后 48 h 研 究组患者临床总有效率高于对照组;与治疗前比，治疗后 48 h 两组患者体温、心率及血清钠离子、血尿素氮、血肌酐水平均降低，且研 究组低于对照组，而氧合指数升高，且研究组高于对照组;治疗后 1 个月研究组患者预后总优良率高于对照组(均P<0.05 )。 结论 对 重型颅脑损伤伴高钠血症患者在常规治疗基础上开展 CRRT 治疗，有助于提高其临床疗效，稳定患者生命体征，纠正电解质紊乱情况， 同时可改善肾功能，预后较好。
【关键词】重型颅脑损伤,高钠血症,连续性肾脏替代疗法,生命体征,肾功能
颅脑损伤是一种由各类突发性暴力事件导致的神经系 统疾病，病变部位、病情严重程度等均会存在较大的个体 化差异。高钠血症是重型颅脑损伤常见并发症，其中急性 肾功能损害是高钠血症发生的主要原因，通过有效手段控 制重要脏器组织损害，是该病治疗的关键。临床针对重型 颅脑损伤伴高钠血症的治疗以限钠、补液、减少利尿剂等 为主，对于早期、轻度的高钠血症患者治疗有效，但对于 中、晚期及重度高钠血症患者效果不明显。连续性肾脏替 代疗法(CRRT)可结合患者实际情况制定治疗计划，通 过专业肾脏功能替代疗法，调节机体水、电解质与酸碱紊 乱。颅脑损伤患者治疗期间需要控制细胞内外液、血液之 间渗透压的平衡，以免发生脑组织水肿，CRRT 的介入能 够快速维持三者动态平衡，同时，CRRT 能够代偿肾脏功 能，将水和电解质控制在平衡状态，稳定血流动力学 [1-2]。 基于此，本研究旨在探讨 CRRT 在重型颅脑损伤伴高钠血 症患者中的应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择广州开发区医院(25 例)、暨南大 学附属第一医院广州华侨医院(25 例)于 2020 年 3 月至 2022 年 11 月共同收治的 50 例重型颅脑损伤伴高钠血 症患者为研究对象，开展多中心前瞻性对照研究，采取 随机数字表法将其分为两组，各 25 例。对照组患者中 男性 14 例，女性 11 例;年龄 41~65 岁，平均(56.06± 4.47 )岁;基础疾病：糖尿病 6 例，高血压 6 例，其他 3 例;BMI 19.44~29.21 kg/m2 ，平均(24.30±2.51 )kg/m2. 研究组患者中男性 15 例，女性 10例;年龄 40~66 岁，平 均(55.32±4.13 )岁;基础疾病：糖尿病 5 例，高血压 6 例，其他 3 例;BMI 20.04~28.94 kg/m2 ，平均(24.19± 2.37 )kg/m2.两组患者一般资料对比，差异无统计学意 义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：符合《实用颅脑 损伤诊疗学》 [3] 中关于重症颅脑损伤的诊断标准，同时 符合《内科学(第 6 版)》[4] 中关于高钠血症的诊断标准 者;首次发病者;入院 24 h 内连续两次检测血清钠离子 水平 >150 mmol/L 者等。排除标准：既往非外伤性脑血 管病史;伴心脏、肺、肝等重要脏器功能异常者;治疗 前有升压、脱水等治疗史者;伴休克、意识障碍者等。 研究获得广州开发区医院、暨南大学附属第一医院广州 华侨医院医学伦理委员会批准，且患者家属均签署知情 同意书。
1.2治疗方法 对照组患者开展重型颅脑损伤伴高钠血 症常规治疗，停用渗透性利尿剂和糖皮质激素;补低渗 液治疗，需在 48 h 内完成低渗液摄入;鼻饲温开水;积 极控糖，强化胰岛素治疗;加强抗感染 [5] 。研究组患者 在对照组常规治疗的基础上开展 CRRT 治疗，治疗仪器 采用血透滤过仪 [ 日机装(上海)实业有限公司，型号： Aquarius V6 RCA]，选择连续性静脉 -静脉血液滤过透析 (CVVHDF)模式开展治疗。选择股静脉进行体外循环，血 流量控制在 150~200 mL/min，置换液为血液置换滤过基础 液(成都青山利康制药公司，国药准字 H20080452.规 格： 4 000 mL/ 盒)，设置置换液量为 2 L/h，采用前稀释 方式输入，并选择无肝素抗凝或局部枸橼酸抗凝治疗，根 据患者血钠水平，于置换液中加入适量 10% 氯化钠注射 液来调整置换液中钠离子浓度，10~22 h/ 次，1 次 /d，根据 情况连续进行 3~5 次。两组患者均于治疗后随访 1 个月。
1.3观察指标 ①治疗效果。依据治疗后 48 h 患者血清 钠离子水平改善情况进行治疗效果的评价，血清钠离子水 平恢复正常，且患者意识清晰为显效，血清钠离子水平降 低超过 10%，且患者有意识为有效，血清钠离子水平无 改善且未恢复意识为无效 [4] 。总有效率 = 显效率 + 有效 率。②生命体征。治疗前与治疗后 48 h 使用生命体征监 护仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：EP30) 监测患者心率、体温，并计算氧合指数，氧合指数 = 动脉 血氧分压 / 吸氧浓度，采集患者动脉血 2 mL，采用血气分 析仪(雷度米特医疗设备有限公司，型号： ABL9)检测患 者动脉血氧分压，吸氧浓度 =21+ 氧流量 ×4.③血清钠离 子、血尿素氮、血肌酐水平。治疗前与治疗后 48 h 采集患 者外周静脉血 5 mL，离心(15 min，3 500 r/min)取血清， 采用离子选择电极法检测血清钠离子水平，采用尿素酶法 检测血尿素氮水平，采用肌氨氧化酶法检测血肌酐水平。 ④预后情况评定。治疗后 1 个月依据格拉斯哥预后评分 (GOS)评定患者预后情况，GOS 评分标准： 1 分表示死亡; 2 分表示植物生存; 3 分表示患者意识清醒，但生活不能 自理，且重度病残; 4 分表示患者生活可自理，但中度病 残; 5 分表示患者预后恢复良好，可正常生活，但存在轻 度神经障碍，其中 GOS 评分≤3 分表示预后不良，GOS 评分 >3 分表示预后优良 [6]。
1.4统计学方法 采用 SPSS 23.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料符 合正态分布且方差齐，以 ( x ±s) 表示，采用t 检验。以 P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者治疗效果比较 治疗后研究组患者治疗总 有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)， 见 表 1.
2.2两组患者生命体征比较 与治疗前比，治疗后 48 h 两组患者体温、心率均降低，且研究组低于对照组;而氧 合指数升高，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义 (均 P<0.05)，见表 2.
2.3两组患者血清钠离子、血尿素氮及血肌酐水平比 较 与治疗前比，治疗后 48 h 两组患者血清钠离子、血 尿素氮及血肌酐水平均降低，且研究组低于对照组，差异 均有统计学意义(均P<0.05)，见表 3.
2.4两组患者预后情况比较 治疗后 1 个月研究组患者 预后总优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)， 见表 4.
3 讨论
高钠血症是重型颅脑损伤常见的并发症，当患者体内 血清钠水平异常升高，可引发癫痫、脑损害等病症。目前 围绕高钠血症的治疗以停止利尿剂、脱水剂，给予葡萄糖 与温开水补液为主，逐步降低患者血清钠离子浓度，但对 于高钠血症的纠正速度很难做到良好控制，若纠正过快会 导致脑细胞水分吸收速度超过聚集的电解质消散速度，从 而引发脑水肿。
重症颅脑损伤伴高钠血症患者会出现显著的生命体征 异常改变，主要表现为心率加快、体温升高、氧合指数降 低等，稳定生命体征是控制病情的关键。CRRT 是临床广泛 应用的肾脏替代疗法， 能够代偿肾脏功能， 连续性是CRRT 的主要特点，其可通过等渗性脱水的方式帮助患者缓解脑 水肿，改善脑血液循环，平衡水盐代谢，进而改善机体内 环境，促进血流动力学的稳定，恢复心率与氧合指数 [7] 。 有研究将 CRRT 应用于脑出血并高钠血症患者的治疗中， 结果显示，CRRT 能够有效控制高钠血症，纠正机体电解 质紊乱情况，恢复血流动力学 [8] 。本研究中，治疗后 48 h 研究组患者临床总有效率、氧合指数均高于对照组，而体 温、心率低于对照组，说明 CRRT 治疗重型颅脑损伤伴高 钠血症患者，可提高临床治疗效果，促进患者生命体征的 恢复。在 CRRT 治疗过程中，会补充大量的置换液或透析 液，可一定程度上降低患者体温;但需注意的是，部分患 者会出现低体温现象，因此，在 CRRT 治疗时需密切监测 患者的体温变化，必要时可采取置换液或透析液加热的方 式进行干预。
血清钠离子处于高水平状态是高钠血症的基本特点， 血尿素氮与血肌酐的异常改变与急性肾功能损伤相关。 CRRT 能够通过稳定、循序渐进地调节机体血钠水平， 在保 障血容量稳定性的前提下逐步调整电解质平衡。在 CRRT 治疗过程中能够通过置换作用对血液中的炎症介质、代谢 废物等物质进行清除，改善躯体炎症状况并清除多余水分， 达到调节血钠水平、减轻组织水肿、减轻炎症反应等多种 作用，可有效促进颅内压降低，避免重症颅脑损伤患者出 现脑水肿情况 [9] 。此外，CRRT 应用于重型颅脑损伤伴高 钠血症患者中，可改善患者内环境，使机体内钠、钾结合 力处于稳定状态，降低血尿素氮与血肌酐水平，改善患者肾功能 [10] 。本研究结果显示，治疗后 48 h 研究组患者血 清钠离子、血尿素氮及血肌酐水平均低于对照组，治疗后 1 个月预后总优良率高于对照组，提示 CRRT 治疗重型颅 脑损伤伴高钠血症患者，可纠正电解质紊乱情况，改善肾 功能，同时预后较好。
综上， CRRT 应用于重型颅脑损伤伴高钠血症患者中， 可提升疗效， 稳定生命体征， 降低血清钠离子浓度， 纠正电 解质紊乱，改善肾功能，同时预后较好，值得临床推广。
参考文献
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