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摘要：Trocar孔疝是腹腔镜手术后的罕见疾病，一经发生需要手术治疗，所以应该引起临床外科医生的重视，综述将主要总结目前Trocar孔疝的分类、发生的危险因素以及预防的进展。
关键词：Trocar孔疝；分型；危险因素；预防
本文引用格式：张世派.Trocar孔疝的研究新进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):125-126.
0引言
Trocar孔疝也称套管针部位疝（Trocar site hernia TSH）或孔口疝（Port site hernia），是指组织脏器如网膜、肠管等通过Trocar孔部位疝出到皮下间隙，甚至全层裂开自Trocar孔处疝出到腹壁外，属于腹壁切口疝的一种，是腹腔镜手术、机器人辅助手术后发生的一种特有的相对罕见但可造成严重后果并发症。由Fear在1968年一次腹腔镜妇科检查治疗过程中发现并第一次报道[1]，在此之后，陆续出现临床相关报道，以妇科、胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科等腹部外科出现为主。目前国外大宗数据统计的TSH术后并发率约为1.5%至1.8%[2]，但在一些特殊手术如减重手术中，TSH的发生率则更高，达到3.22%[3]。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术和机器人手术等微创手术，通过减少术后疼痛，减少住院时间，切口更加美观，加快术后康复时间，为患者带来了益处。随着腹腔镜手术和机器人手术在治疗、诊断上的普及，TSH的发病人数也随之增加。TSH可能带来如肠梗阻、肠坏死等的严重后果，一旦发生则必须通过外科干预，因此逐渐受到国内外学者的关注，本文通过回顾、复习文献，对TSH的分类、发生的危险因素以及预防的进展进行综述。
1TSH的分型
在目前的分类中，Tonouchi的分类方法被最为广泛采用，通过对TSH发病时间、以及疝出特点的总结，他将TSH分为三类：早发型、迟发型、特殊型[4]。正常的Trocar孔在关闭后，应当保持皮肤、皮下组织、腹直肌鞘以及腹膜的关闭及完整性。早发型是指TSH发生的时间窗在术后短时间内，常为数小时到数天，此时Trocar尚未愈合，处于脆弱阶段，腹膜、腹直肌前鞘及腹直肌后鞘开裂组成疝环，但皮肤缝合处尚保持完整，腹壁未全层裂开，肠管等腹腔组织脏器从开裂处疝出到皮下组织间隙，形成Richter疝[5]，或者如果部位在半月线处，可形成类Spigelian疝[6]。因为此时疝环口狭窄，一旦疝内容物为肠管时容易发生绞窄性肠梗阻，需要及时行急诊手术治疗。迟发型TSH通常发生在术后数月甚至数年，此时皮肤缝合处依然保持完整。但是跟早发型相比，它特点在于疝环由腹直肌前鞘及腹直肌后鞘组成，而此时腹膜成为疝囊的一部分，与腹壁切口疝类似，迟发型的TSH相对不容易发生肠管绞窄，但一旦发生仍然只有通过手术治愈。特殊型与前者相比，特殊点在于腹壁的全层裂开肠管、网膜等脏器组织通过trocar孔疝出体外，跟早发型一样，此型也容易发生肠管血运障碍，引发绞窄，因此一旦发现应及时处理，并且因为腹腔与外界相通，有引发腹腔污染的可能。
此外，可以根据疝内容物是否存在血运障碍，将TSH分为绞窄型和非绞窄型，Owens[7]等的meta显示前者发生率高于后者。就如上面所述，绞窄型TSH常见于早发型及特殊型中，常出现剧烈腹痛、肛门停止排气排便、呕吐等表现，严重者可引起肠管坏死继发弥漫性腹膜炎，需要注意的是，在症状出现之前，因为疝的大小过小，若临床经验不足时，容易误诊为皮下血肿或血清肿[7]。而非绞窄型在迟发型中常见，表现为腹壁trocar孔处的皮下包块，当包块不明显时可形成无症状的隐匿疝而容易漏诊。基于上述误诊及漏诊的情况，除了详细的病史采集（尤其是腹腔镜、机器人手术史）以及体格检查外，影像学的检查也必不可少，B超、CT、MRI等，可以帮助TSH的诊断。
2TSH发生的危险因素
在TSH发生的危险因素上面，Tsu[8]做过相关总结，包括与患者相关的因素：年龄，BMI，伤口感染；以及技术因素：Trocar孔的直径，腹壁筋膜是否关闭，Trocar孔的设计，气腹建立的技术，Trocar的部位以及筋膜关闭时的缝合技术。任广辉[9]等人也总结过，包括压缩空气效应、患者全身状况如营养不佳、贫血糖尿病等因素，以及麻醉相关因素。
目前学者共同的意见是Trocar孔的大小与TSH的发生成正相关。早在1994年，Montz[10]等通过问卷的形式调查腹腔镜手术后TSH的危险因素和发生率，结果显示86.3%的TSH发生在Trocar孔直径大于等于10mm处。近些年报道的关于5mm的TSH数量却逐渐增加[5,11-13]，并且，随着近年机器人手术量的增加，8mm的TSH也常有报道[8,14,15]。且由于疝环口较小，5mm的TSH常为无症状隐匿疝，只有长期随访或通过影像检查才能诊断TSH，所以小于10mm的TSH发生率应该较前面统计的升高，但就单Trocar直径而言，直径越大，TSH发生概率也越大，因此，在不影响手术的前提下，应尽可能选择直径较小的Trocar。
目前关于技术要素的争议点在于是否关闭腹壁筋膜。Tonouchi认为，因为TSH的发生与trocar的直径大小相关，应该关闭10mm以上的Trocar孔的筋膜[4]，而且有条件情况下，连同腹膜一起关闭。Kadar[16]等在回顾性研究中也表明，尽管从统计学上，只证明了12mm以上的Trocar孔关闭腹壁筋膜是获益的，但他们仍然认为在10mm及以上直径的Trocar孔应该对筋膜进行关闭。而Owens[7]在进行相关系统评价后，也认为应该在直视下关闭所有10mm以上的Trocar口，并且当5mm及以下直径的Trocar孔在手术时间过长、过度使用后，也应当进行关闭。笔者认为，如果盲目将Trocar孔关闭筋膜的范围扩大，有可能并不带来获益。在小于5mm直径的Trocar口中操作缝合筋膜，即使是直视下仍有较大可能误伤腹腔脏器，比如将肠管一起连同缝合、切割肠管造成肠瘘、腹部血管损伤等不必要的损伤。而且对于BMI正常的患者而言，关闭腹壁筋膜操作相对简单，但是对于肥胖患者而言，腹壁脂肪及腹膜厚，难以全层关闭，标准的关闭程序肥胖患者也很难做到，盲目缝合可能会使腹壁的关闭不全，达不到预想效果，最重要的是会带来上述腹腔脏器血管的副损伤。
腔镜技术以及器械工艺的进一步发展，使单孔腹腔镜手术在临床实践中变成现实，目前最为广泛的应用在于腹腔镜阑尾切除术（尤其是对于慢性阑尾炎）、腹腔镜胆囊切除术以及腹腔镜疝修补术。这里难免会引发业内提出疑问：单孔的腹腔镜手术，是否会比传统多孔腹腔镜手术更容易引发TSH？Antoniou[17,18]对此进行meta中得出的结论是，与传统腹腔镜手术相比较，单孔腹腔镜手术会增加TSH的发生率，约高2倍。Hoyuela[19]等人的队列研究中随访结果也表明，单孔胆囊切（SLC）除术后的TSH的发生率明显高于传统三孔腹腔镜胆囊切除术（MLC）。但是在Krajinovic[20]等人的单中心回顾性研究的结果则表明，与MLC相比SLC并不增加TSH的发生率。单孔的腹腔镜手术，因为可以缩短患者住院时间提高病床周转率、术后伤口美观等优势被临床开展，但是在手术时间、学习曲线等方面，单孔腔镜是明显长于传统腔镜手术的。在单个脐部Trocar孔被长时间高强度使用后，容易造成筋膜、脐环和腹直肌鞘的过度松弛，这可能是造成单孔腔镜手术TSH发生率高于传统腔镜手术的原因。所以这需要术者提高手术技术水平，缩短手术时间，并且在手术中轻柔操作，避免过度牵拉脐部Trocar孔。
除了上述的这些较为经常被提及的因素之外，还有一个鲜有报道的因素就是Trocar孔放置引流管。Manigrasso[21]报道一例在腹腔镜结肠癌术后10mmTrocar放置引流管后发生TSH的病案报道。为了不增加患者手术疤痕的数量，给患者带来不必要的损伤，许多外科医生会选择从原有的手术Trocar放置引流管，而此时的Trocar孔因为手术的原因，皮下筋膜已经疲软或缺血，此时放置引流管将会阻碍腹直肌前后鞘的关闭和愈合。在临床实践的过程中，其中就有发生TSH是在>10mm的Trocar放置引流管后，所以建议引流管的留置应放置在<5mm的Trocar孔处，并在拔除引流管时留置Trocar处的缝线，防止过早拆线，若该孔手术时间过长，如大于2小时，则应该重新开启切口放置引流管。
3 TSH的预防
对于TSH的预防，应该按照“围手术期三部曲”的思路进行，即术前管理、术中操作和术后管理三块进行。术前应当纠正患者的全身营养状况，调节围手术期血糖，如果术前存在慢性咳嗽、便秘等可能加重腹内压的疾病时应予以治疗；术中对Trocar大小及部位的选择应遵循适用于手术伤害最小化原则，选择合适大小的Trocar及适当的部位，术中轻柔操作，避免暴力牵拉Trocar孔，并且在准备关闭Trocar孔时，应与麻醉医生沟通配合，适当增加肌松量。并且应该全层缝合关闭所有直径≥10mm的Trocar孔，如果在缝合技术过关条件下，应全层缝合关闭<10mm的Trocar孔。在诸如腹腔镜胆囊切除术、阑尾切除术等需要经过Trocar孔取出标本时，应使用引流管的留置，应该选择在小于10mm的Trocar孔，并且在拔除时继续保留皮肤处防线。在术后应加强伤口护理，观察切口，有伤口感染前兆时及时予以处理，全麻患者术后的咳嗽及早药物介入，并且在咳嗽喷嚏时保护好切口，术后的短期内应避免剧烈运动。
近来也有学者采用一些新的方法，来尽可能避免TSH的发生。如Donmez[22]就在临床实践中有使用一个叫“针抓钳（needle grasper）”的装置来协助缝合Trocar的筋膜，来防止TSH的发生。Iranmanesh[23]通过对与常规缝线的比较，证明neoClose这一器械可以减少术后Trocar孔疼痛发生以及缝合时的进针深度。Tsamalaidze[24]的技术报道中使用STAUFFER方法，并且在后续临床观察中没有发现TSH发生，而常规的腹腔镜胆囊切除术方法有发生三个TSH。
TSH作为少见但严重的并发症，外科医生应当熟悉其形成的机理，并且提高相关技术水平，以减少其发生。
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