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摘要：目的探讨我院PIVAS（静脉用药调配中心）药师在不合理医嘱审核及干预方面的作用。方法对我院PIVAS药师审核出的2018年第四季度不合理医嘱进行调查分析，统计出这期间的不合理医嘱占比。结果2018年第四季度共审核医嘱69185条，其中不合理医嘱1450条，占比2.10%；不合理医嘱中，溶媒用量不合理占29.52%；超说明书剂量占21.03%；溶媒选择不当占18.55%；医嘱录入错误占14.76%；用药频次不当占11.38%；药物配伍不当占4.41%及儿童禁用占0.35%。10、11、12月份不合理医嘱率分别为：2.20%、2.16%及1.88%。结论通过审核药师对不合理医嘱的及时干预，不合理医嘱率逐月下降，保证了患者用药安全、合理及有效。
关键词：PIVAS；不合理医嘱；调查分析；用药干预
本文引用格式：张秀梅,袁如彩.PIVAS审核药师对不合理医嘱的调查分析及干预[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(103):259-260.
0引言
PIVAS的工作重点，一是审核药师对相关临床科室所有的静脉用药医嘱进行审核，二是按照无菌操作的要求完成静脉用药的混合调配工作，从而确保静脉输液的安全性[1]。审核医嘱合理性是审核药师的核心工作，审核药师在日常工作中，发现不合理医嘱要及时电话通知临床医师纠正，无合理依据拒绝修改的不予调配，以保障患者用药安全。对不合理医嘱的汇总分析和主动干预，可以为临床医师开具医嘱提供重要参考，从而降低了不合理医嘱发生率。
1资料与方法
1.1资料来源
选取我院PIVAS经药师审核的2018年第四季度共计69185例医嘱，其中不合理医嘱1450例。
1.2方法
以药品说明书为主要依据，参考《临床用药须知》《新编药物学》（第17版）《452种注射剂安全应用与配伍》（第7版）《静脉用药调配技术》[2]等工具书，将2018年第四季度审核出的不合理医嘱按类型分类统计，进行总结分析。通过各种有效途径对不合理医嘱进行干预后，按不同月份统计出不合理医嘱率。
2结果
2.1不合理医嘱类型及占比
2018年第四季度共审核医嘱69185条，其中不合理医嘱1450条，占比2.10%。具体不合理医嘱类型及占比见表1。
2.2按月统计不合理医嘱率
将2018年第四季度的不合理医嘱例数按月统计，经主动干预后，不合理医嘱率逐月下降，见表2。
3讨论
3.1不合理医嘱分析
3.1.1溶媒用量不合理分析
由表1可见，溶媒用量不合理占比最高，为29.52%，这和临床医师普遍认为浓度问题不是什么大问题，没有引起广泛的重视有很大关系。药物要想达到最佳疗效，应该采取最适宜的给药浓度。溶媒用量过大，药物达不到有效血药浓度，反之会导致药物浓度过高或药物溶解不完全而产生不良后果[3]。案例1：万古霉素说明书明确指出该药因可引起血栓性静脉炎，所以应十分注意药液的浓度和静滴的速度。1000 mg万古霉素加入100 mL生理盐水中浓度过高，增加了血栓性静脉炎发生的几率，应使用200 mL及以上生理盐水稀释后静滴60 min以上。案例2：马来酸桂哌齐特是一种良好的改善心血管功能的药物，应稀释到500 mL输液中静滴，而溶媒量过少（250 mL）时会增加患者的血液、消化、肝脏及神经系统的不良反应。案例3：前列地尔是脂微球载体制剂，属于O/W型亚微乳剂，加入过多的氯化钠易造成破乳[4]，所以不可使用250 mL的氯化钠。涉及溶媒量不合理的药物还有：头孢哌酮钠他唑巴坦钠、门冬氨酸鸟氨酸、还原性谷胱甘肽、托烷司琼、美罗培南、氟比洛芬酯、法舒地尔、莫西沙星等。
3.1.2超说明书剂量分析
超剂量用药占比为21.03%，位居第二。超剂量用药会增加不良反应的发生，尤其是儿童、孕妇、老年患者及肝肾功能不全等特殊人群，难以保证用药安全。超说明书剂量有几种情形：一种每日总剂量不超量，因为用药频次的不合理导致单次剂量超说明书，如奥美拉唑每日总剂量可用到80 mg，需分次使用，若单次剂量80 mg则用量过大，易损害肝脏，建议每日两次，40 mg/次；另一种是单纯的单剂量超说明书，如丹参川芎嗪说明书上明确标注每次最大剂量10 mL，本次调查出现了15 mL的用药剂量。还有一种情形是未注意到老年患者应适当减量而造成的超剂量用药，如注射用泮托拉唑（商品名：韦迪）说明书注明老年患者每日剂量不应超过40 mg，而本次调查中出现多例为65岁以上患者开具2次/d，80 mg/次的不合理医嘱。同样，左氧氟沙星也建议老年患者用药减量。常见超说明书剂量的药物还有：鹿瓜多肽、醒脑静、氟比洛芬酯、左氧氟沙星、前列地尔、更昔洛韦等。
3.1.3溶媒选择不当分析
溶媒选择不当占比为18.55%，居第三位。溶媒选择不当容易导致药物稳定性下降，出现变色、沉淀、浑浊等现象，造成药效的下降，甚至增加药物不良反应的发生率。案例1：甘草酸二铵注射液，本身高钠血症就是其禁忌症，为避免此损害，不建议使用生理盐水稀释甘草酸二铵，而应使用葡萄糖注射液稀释。案例2：大株红景天宜用葡萄糖注射液作为溶媒，如果使用生理盐水，pH值的改变会导致此药的不稳定性增加，影响药物的疗效。常见溶媒选择不当的药物还有：地塞米松、氢化泼尼松、硫辛酸、氨茶碱、乙酰谷酰胺、依达拉奉、维生素k1、炎琥宁等。
3.1.4医嘱录入错误分析
医嘱录入错误的例数也不少，占比为14.76%。有三种情形：一种是剂量录入错误。多是医师粗心大意错误录入造成的。例：果糖注射液250 mL（12.5g）错输成250 g；甲磺酸加替沙星氯化钠注射液100 mL（0.2 g）错输成100 g。这类医嘱如果记账成功，会造成患者的记账费用瞬间增加，导致账单欠费。另例：兰索拉唑（30 mg）输成1 mg，剂量明显偏小，根本达不到治疗效果。此外还有异甘草酸镁、脑苷肌肽、天麻素等药物也存在此类录入错误；另一种是医嘱未联合，一组医嘱中只输入溶媒或者只输入药物，没有达成完整医嘱，和医师分次输入没有合并同组医嘱有关。例：罗沙替丁、多西他赛、莫西沙星均无溶媒加入。还有一种情形是1次输入2瓶（袋）及以上输液，造成无法贴签及收费混乱。例:参芎葡萄糖同次输入2瓶。
3.1.5用药频次不当分析
药物的给药频次应根据药物的消除速率及病情需要而定，对半衰期短的药物给药频次相应增加，对消除慢的药物给药频次相应减少。青霉素类、绝大多数头孢菌素类及克林霉素类抗生素的用药原则，是将给药间隔时间缩短，一般3~4个半衰期给药一次，需要每日q12 h、q8 h乃至q6 h的用药频次以达到维持药物稳态的血药浓度，否则无法满足其抗菌要求且易使细菌产生耐药性，影响抗菌效果。在本次的医嘱调查中，头孢噻肟钠舒巴坦钠、头孢哌酮钠他唑巴坦、头孢硫脒、五水头孢唑林钠、克林霉素磷酸酯均出现了1次/d的医嘱。我院在用的头孢类抗生素中，1次/d给药的药品有头孢尼西钠，因为此种药物的半衰期较长，1次/d的频次就可以维持有效的血药浓度，部分临床医师习惯q12 h用药，会大大增加头孢尼西钠不良反应发生的几率。蔗糖铁注射液说明书明确指出根据患者血红蛋白水平每周用药2~3次，给药频率应不超过3次/周，医嘱中有qd的用药医嘱，这样高频次的使用会导致铁过载，表现为高铁血症，引起患者包括消化系统、呼吸系统、肝脏功能在内的一系列不良反应。用药频次的不合理，大部分是由于个别医师怕麻烦，迎合患者要求，将用药间隔q12 h、q8 h乃至q6 h的用药频次直接qd，忽略了用药频次对药物疗效的影响。本次调查中用药频次不当的药物还有：参芪扶正、阿昔洛韦、奥美拉唑、阿扎司琼、盐酸莫西沙星等。
3.1.6药物存在配伍不当分析
因电解质会加速水溶性维生素中的成分分解，12种复合维生素中含有水溶性维生素，故混合糖电解质是其配伍禁忌；维生素C中加入胰岛素，可使药效降低或失效[5]，两药合用配伍不当。此外，免疫调节剂、化疗药、需冷藏的药物、抗生素类、维生素类、保肝药、祛痰药、平喘药及中药注射剂等均不可与其他药物配伍。
3.1.7儿童禁用分析
氟喹诺酮类药物会导致幼年动物的关节病，因此18岁以下儿童禁用。本次调查中有1例莫西沙星注射液用于18岁以下儿童。氟比洛芬酯注射液儿童使用的安全性尚未确定，因此说明书明确指出儿童不宜使用，本次调查中发现4例氟比洛芬酯用于儿童的医嘱。
3.2不合理医嘱的干预措施及效果
药师采取的干预措施包括：（1）日常工作中审核到不合理医嘱及时通知临床医师纠正；（2）医师工作的忙碌造成了偶尔医嘱输入时的错误，建议病区护士加强对医师医嘱的核对工作，尽可能的减少不合理医嘱的发生；（3）与病区护士相互配合，共同学习，发挥其良好的桥梁沟通作用，将审方药师的审方合理建议更好的传达给医师；（4）建立共享机制，与相关科室常用药品说明书资源共享，说明书如有更新，或有新进药品，第一时间通知临床并将药品说明书送达各相关科室；（5）将不合理医嘱逐月统计，分类汇总并回顾性纠正，反馈到相关科室，使临床医师对于本科室常用药品不合理使用有更直观的认识并加以改正；（6）建议将上月不合理医嘱统计结果上报院相关职能部门，将医师开具医嘱合格率纳入奖惩方案，引起其重视。
由表2可见，由于审核药师采取相应的干预措施后，2018年第四季度的不合理医嘱率由10月份的2.20%下降到12月份的1.88%，下降了14.55%。
4结论
PIVAS是医院药学部工作的重要组成部分，而审核又是PIVAS工作流程的首要步骤，对促进临床合理用药具有重要意义[6]。审核药师通过回顾性分析，对不合理医嘱进行持续性的主动干预，可有效降低不合理医嘱发生率，提高静脉药物的合理用药水平，保障患者用药安全、有效。
参考文献
[1]吴永佩,焦雅辉.临床静脉用药调配与使用指南[M].北京:人民卫生出版社,2010:26-30.
[2]刘圣,傅先明.静脉用药物调配技术[M].合肥:安徽科学技术出版社,2015:205.
[3]何抒帆,陈奇.PIVAS不合理化疗用药分析与干预[J].广东药学院学报,2012,28(6):657-660.
[4]梁永利,李泽,李晓敏,等.前列地尔注射液临床用药分析[J].中国药师,2016,19(12):2313-2315.
[5]张石革,吕强.注射药临床应用速查手册[M].北京:化学工业出版社,2008:500.
[6]刘媛,霍炎,杨全军,等.静脉用药调配中心系统自定义审方规则的建立及其效果评价[J].药学服务与研究,2018,18(3):187-191.
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