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【摘要】 目的：探讨静脉用药调配中心(PIVAS)全肠外营养(TPN)不合理医嘱类型及预防对策。 方法： 通过医院信息管理(HIS) 系统提取 2017—2020 年 PIVAS 接收的 TPN 医嘱， 统计并分析不合理医嘱类型， 并探讨预防对策。 结果：75 984 组 TPN 医嘱中， 不合理医 嘱共881组，占1.16%；医嘱不合理类型包括提交错误(40.52%)、热氮比不合理(16.57%)、糖脂比不合理(12.49%)、医嘱不全面(11.46%)、 阳离子浓度高(4.88%)、药品规格不合适(0.34%) 和其他(13.73%)。 结论： TPN 不合理医嘱类型多样， PIVAS 审方药师应加强热氮比、 糖脂比、医嘱全面性、电解质浓度等医嘱的审核，并对不合理医嘱提出合理化建议，以提高临床营养支持的有效性和安全性，确保患者用 药安全。
【关键词】 静脉用药调配中心；全肠外营养；营养支持；不合理医嘱；类型；对策
Types of irrational medical orders for total parenteral nutrition in pharmacy intravenous admixture service and preventive measures
LIU Xin, MENG Huihui, ZHANG Guanmin, LI Xuemei, ZHANG Yanhua*
(Department of Pharmacy, Peking University Cancer Hospital and Beijing Institute of Cancer Prevention and Control, Key Laboratory of Education Ministry for Malignant Tumor Pathogenesis and Translational Research, Beijing 100142, China)
【Abstract】 Objective: To explore Types of irrational medical orders for total parenteral nutrition (TPN) in pharmacy intravenous admixture service and preventive measures (PIVAS). Methods: The TPN medical orders received by PIVAS from 2017 to 2020 were extracted through the hospital information management (HIS) system. The types of irrational medical orders were statistically analyzed, and the preventive measures were explores. Results: Among the 75 984 groups of TPN medical orders, there were 881 groups of irrational medical orders, accounting for 1. 16%. The types of irrational medical orders included errors in incorrect submission (40.52%), unreasonable hot nitrogen ratio (16.57%), unreasonable glucose- to-lipid ratio (12.49%), incomplete medical orders (11.46%), high cation concentration (4.88%), inappropriate drug specification (0.34%) and others (13.73%). Conclusions: There are various types of irrational medical orders for TPN. PIVAS prescription review pharmacists should strengthen the review of medical orders such as hot nitrogen ratio, glucose-to-lipid ratio, comprehensiveness of medical orders, electrolyte concentration and the like, and put forward reasonable suggestions for irrational medical orders so as to improve the effectiveness and safety of clinical nutritional support and ensure the safety of patients’ medication .
【Key words】 Pharmacy intravenous admixture service; Total parenteral nutrition; Nutritional support; Irrational medical orders; Type;Countermeasure
全胃肠外营养(total parenteralnutrition，TPN) 是指将完全的营养要素由胃肠外途径输入到患者血液为其提供营养成分，包括氨基酸、糖、脂肪、维生素和微量元素等，使不能正常进食或超高代谢及危重患者仍能维持一般营养状态，以帮助患者纠正负氮平衡，促进伤口愈合，提高抵抗力和存活 率 [1]。在下达 TPN 医嘱时，医师应根据患者疾病情况及身高体重等基本信息，详细计算其每日所需的 能量、蛋白质、电解质、维生素和微量元素，制定TPN 医嘱 [2-3]。通常由静脉用药调配中心( pharmacy intravenous admixture services， PIVAS)负责全肠外营养医嘱的审核与集中调配工作。本文探讨 TPN不合理医嘱类型及预防对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料 通过医院信息管理系统(HIS)提取本院 2017—2020 年 PIVAS 审核调配的全部 TPN医嘱共 75 984 组。
1.2 方法 依据药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》 [4] 《临床用药调配与使用指南》 《新编药物学》《临床营养学》及相关参考文献等 资料，审核不合理医嘱，并进行分类及探讨预防对 策。 TPN 医嘱审核内容主要包括 4 大类：热量、蛋 白质、电解质、补液量，其正常参考值见表 1。
| 表 1 TPN 医嘱审核内容及参考值 |
| 类型 |
内容 |
参考值 |
| 热量 |
糖脂比 |
糖热量与脂肪热量的比例为 1 ∶ 1~2 ∶ 1 |
| 蛋白质 |
热氮比
丙氨酰谷氨酰胺
Na+ 浓度
K+ 浓度 |
非蛋白热量与氮量的比例为(100~200)∶ 1(kcal ∶ g) 不应超过全部氨基酸供给量的 20%
Na+<100 mmol/L
K+<50 mmol/L |
| 电解质 |
Ca2+ 浓度
Mg2+ 浓度
一价阳离子浓度
二价阳离子浓度 |
Ca2+<1.7 mmol/L
Mg2+<3.4 mmol/L
K++Na+<150 mmol/L
Ca2++Mg2+<5.1 mmol/L |
| 补液量 |
液体量 |
控制在 1.5~3 L 范围内 |
2 结果
2.1 TPN 医嘱审核 75 984 组 TPN 医嘱中， 不合 理医嘱共 881 组，占 1.16%。见表 2。
表 2 TPN 医嘱审核
| 年份 |
医嘱总量 |
不合理医嘱量 |
不合理医嘱比例(%) |
| 2017 |
18 310 |
255 |
1.39 |
| 2018 |
19 937 |
204 |
1.02 |
| 2019 |
21 943 |
235 |
1.07 |
| 2020 |
15 794 |
187 |
1.18 |
| 合计 |
75 984 |
881 |
1.16 |
2.2 TPN 不合理医嘱类型 对 881 组不合理医嘱 进行分类统计可见， TPN 不合理医嘱类型包括提交 错误(40.52%) 、热氮比不合理(16.57%)、糖脂 比不合理(12.49%) 、医嘱不全面(11.46%)、阳 离子浓度高(4.88%) 、药品规格不合适(0.34%) 和其他(13.73%)。见表 3。
表 3 TPN 不合理医嘱类型
| 不合理原因 |
年份 |
合计 |
构成比(%) |
| 2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
| 提交错误 |
94 |
90 |
120 |
53 |
357 |
40.52 |
| 热氮比不合理 |
32 |
37 |
30 |
47 |
146 |
16.57 |
| 糖脂比不合理 |
45 |
21 |
22 |
22 |
110 |
12.49 |
| 医嘱不全面 |
30 |
30 |
27 |
14 |
101 |
11.46 |
| 阳离子浓度高 |
19 |
8 |
2 |
14 |
43 |
4.88 |
| 药品规格不合适 |
0 |
1 |
2 |
0 |
3 |
0.34 |
| 其他 |
35 |
17 |
32 |
37 |
121 |
13.73 |
3 讨论
近年来随着医疗水平的不断提高，肠外营养在 改善患者营养状态、减少疾病并发症及术后康复等 方面的作用越来越受到重视。因此要求 PIVAS 审 方药师对临床医师开具的 TPN 医嘱进行更规范的 审核，对拦截的不合理医嘱，需将相关信息及时与 临床医师进行反馈沟通，并提出改进措施或解决对 策，以便合理调整用药方案。
本研究结果可见， 75 984 组 TPN 医嘱中不合 理医嘱共 881 组， 占 1.16%；类型包括提交错误 (40.52%) 、热氮比不合理(16.57%) 、糖脂比不 合理(12.49%) 、医嘱不全面(11.46%) 、阳离子 浓度高(4.88%) 、药品规格不合适(0.34%)和其 他(13.73%) 。分析原因： ( 1 ) 提交错误。医嘱提交错误是 TPN 不合理医嘱的首要原因，是由于 医师或病区护士的业务不熟练或操作错误导致的。 此类错误存在很大的用药安全隐患，可导致同类药 品重复使用， 因此需要 PIVAS 审方药师认真仔细 审核医嘱，及时发现问题并纠正此类错误。如 TPN 医嘱中胰岛素的使用，因全营养混合液三升袋的原 料中含有可吸附胰岛素的物质，当 TPN 放置或滴 注时间过长，吸附胰岛素使进入患者体内的胰岛素 含量减少， 患者会出现血糖升高， 造成严重后果 [5]。 因此，建议在输注营养液前加入胰岛素，输注过程 中适时摇晃输液袋，以减少吸附，或采用静脉泵同 步输注胰岛素，随时监测患者血糖，根据血糖结果 及时调整胰岛素用量，避免出现输注过程中引发的 低血糖现象 [6] 。此外，多种微量元素注射液有两个 厂家，分别是安达美和来维，二者药理作用相同， 药师审核时警惕重复用药，及时有效拦截，并返回 病区修改。
(2)热氮比不合理。热氮比是指非蛋白热量 ( non protein calorie， NPC)与氮量(g)的比值。 NPC 即肠外营养液中葡萄糖与脂肪乳所提供的热 量， 1 g 葡萄糖可提供约 3.4 kcal 热量， 1 g 脂肪可 提供约 9 kcal 热量，氮量是氨基酸量的 16%[7] 。热 氮比参考值为(100~200) ∶ 1 (kcal ∶ g) 。合理 的热氮比有利于机体达到正氮平衡，且能缓冲和调 节溶液 pH 值，确保氨基酸得到充分的利用 [8] 。当 热氮比低于 100 ∶ 1 时，提示热量不足，在这种情 况下氨基酸将作为能量来源被机体分解，而非合成 机体所需的蛋白质。当热氮比高于 200 ∶ 1 时， 提 示过多的非蛋白热卡转化成脂肪，增加代谢负荷， 可能导致肝脏脂肪浸润和高血糖等代谢并发症的发 生，应调整葡萄糖或脂肪乳用量后再进一步调整氨 基酸的用量 [9]。TPN 临床应用以外科手术患者为主。 由于部分医师在开具医嘱时未精确计算热氮比导致 热氮比不合理，药师审核发现问题后应及时反馈到 病区进行修改。
(3)糖脂比不合理： TPN 中的糖脂比约为 1 ∶ 1~2 ∶ 1。葡萄糖和脂肪是 TPN 中最主要的两 种能量底物，50%~70% 的葡萄糖与 30%~50% 的 脂肪为患者 NPC 供能的适宜比例，也可根据患者 的耐受情况调整，脂肪占比一般不超过 60%[10] 。药 典中规定葡萄糖注射液的 pH 值为 3.2~5.5，常用的规格有 5%、10%、50%。TPN 中葡萄糖使用过量， 会直接降低营养液的 pH 值， 破坏脂肪乳表面张力， 造成颗粒堆积；葡萄糖用量不足，会增强体内糖原 分解和糖异生作用，易导致反应性高血压。若糖原 分解和糖异生产生的能量仍不能满足机体需求，机 体将会分解脂肪来提供能量， 当脂肪代谢过度时， 会发生酮症酸中毒 [11]。糖脂比不合理产生的原因是 部分医师在开具医嘱时未精确计算糖脂比，药师审 核发现问题后应及时反馈到病区进行修改。
(4)医嘱不全面：一般情况下， TPN 医嘱 中应包含全部糖、氨基酸和脂肪乳三大营养组分， 但在某些特殊情况下，如患者三酰甘油水平高于 3.0 mmol/L 或脂肪代谢异常等，此时应用脂肪乳会 加重患者的肝功能损害，应针对其症状，选择葡 萄糖供能，禁用脂肪乳组分 [12] 。此外，葡萄糖与 脂肪乳直接混合后会降低营养液的 pH 值，从而 破坏脂肪乳的稳定性，必须使用氨基酸作为缓冲 剂 [13] 。如遇到 TPN 医嘱中无脂肪乳或无氨基酸的 情况，审方药师应与病区及时沟通，确认医嘱的全 面准确。
(5)阳离子浓度高：离子浓度是影响脂肪乳 稳定性的关键因素，药师在进行 TPN 医嘱审核时 需要格外注意，同时注意 10% 氯化钠与 10% KCl 的使用量。脂肪乳主要通过电位屏障维持相对稳定 性，乳粒表面带有大量的负电荷，当阳离子过多达 到一定浓度时，使脂肪颗粒发生聚集，有可能出现 “破乳”现象 [14] 。为保证 TPN 的稳定性，要严格 限制电解质的用量，一般推荐一价阳离子 K++Na+< 150 mmol/L， 二价阳离子 Ca2++Mg2+<5.1 mmol/L[15-16]。 药师审核时要细心谨慎， 注意电解质浓度的计算， 防止少算、漏算情况的发生。
(6) 其他： TPN 液体总量应综合患者的病情 计算，一般建议控制在 1.5~3 L 之间，利于维持营 养液的稳定。在配置完成后尽量排尽三升袋中的空 气， 在室温条件下 24 h 内使用， 应现配现用， 不 可长时间放置。
综上所述， TPN 不合理医嘱类型多样， PIVAS 审方药师应加强热氮比、糖脂比、医嘱全面性、电 解质浓度等医嘱的审核，并对不合理医嘱提出合理 化建议， 以提高临床营养支持的有效性和安全性， 确保患者用药安全。
参考文献
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