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摘要：目的探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石胆总管一期缝合的疗效与价值。方法收集外科治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者共76例，根据胆总管是否一期吻合分为两组，观察组39例，采用腹腔镜联合胆道镜探查取石后胆总管一期缝合。对照组37例，采用腹腔镜联合胆道镜探查取石后放置T型管引流，对比分析两组患者的手术时间、手术出血量、肛门排气时间、住院时间、住院费用以及术后并发症发生情况。结果两组在手术时间、术中出血量方面差异无统计学意义（P>0.05），肛门排气时间、并发症发生率、住院时间、住院费用方面差异有统计学意义（P<0.05）。结论腹腔镜联合胆道镜胆总管探查一期缝合术对机体损伤小，患者术后恢复快，值得推荐，但对外科医师提出了更高的技术要求。
关键词：胆总管结石；腹腔镜；胆道镜；胆总管探查术；一期缝合
本文引用格式：马宝学,马华,马东升.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查一期缝合临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(89):27-28.
Clinical Observation of Primary Suture of Common Bile Duct Exploration by Laparoscopy Combined with Choledochoscopy
MA Bao-xue,MA Hua,MA Dong-sheng
(Surgery Department,Ningxia Wuzhong Minimally Invasive Hospital,Wuzhong,Ningxia,China)
ABSTRACT:Objective To explore the efficacy and value of primary suture of common bile duct by laparoscopy combined with choledochoscope in the treatment of cholecystolithiasis with common bile duct stones.Methods A total of 76 patients with cholecystolithiasis and common bile duct stones treated surgically were collected.They were divided into two groups according to whether primary suture of common bile duct was performed or not.In the observation group,39 cases were treated with primary suture of common bile duct after laparoscopic combined with choledochoscopic exploration and removal of stones.In the control group,37 cases were treated with laparoscopic combined with choledochoscope and T-tube drainage.The operation time,bleeding volume,anal exhaust time,hospitalization time,hospitalization expenses and complications of the two groups were compared and analyzed.Results There was no significant difference in operation time and bleeding volume between the two groups(P>0.05).There were significant differences in the time of anal exhaust,the incidence of complications,hospitalization time and hospitalization expenses(P<0.05).Conclusion Laparoscopy combined with choledochoscope for common bile duct exploration and primary suture is recommended for its minimal injury and rapid recovery after operation.However,this method is suitable for surgeons with high technical level.
KEY WORDS:Choledocholithiasis;Laparoscopy;Choledochoscopy;Common bile duct exploration;Primary suture
0引言
随着腹腔镜、胆道镜等微创技术在国内迅速普及应用，传统的开腹手术治疗逐渐被外科微创治疗替代，取得了较为满意的临床疗效[1]。但在胆总管结石的微创手术中，目前常用的腹腔镜联合胆道镜探查取石（Laparscopic Chledochoscopy Commonbile Duct Exploration,LCCBDE），术后在胆总管一期缝合还是放置T型管引流术这一问题上国内仍存在争议[2]。为此，笔者对两者治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果及住院费用进行对比评估，报告如下。
1资料的方法
1.1一般资料
本组76例，所有患者均经过超声、CT或MRI检查明确诊断，随机分为两组，观察组39例采用腹腔镜联合胆道镜胆总管探查一期缝合治疗，其中男17例，女22例；年龄33~69岁，平均（47.2±5.8）岁，病程在1个月至3年，平均（2.1±1.2）年；对照组37例采用腹腔镜联合胆道镜胆总管探查T型管引流治疗，其中男18例，女19例，年龄32~82岁，平均（47.2±5.7）岁，病程在3周至4年，平均（2.1±1.4）年。两组患者均表现为不同程度的发热、寒战。右上腹痛和放射痛以及黄疸。两组患者一般资料有可比性。
1.2手术方式
1.2.1术前准备
两组患者术前检查和术前准备，麻醉方式，建立气腹及切口方式均相同。
1.2.2观察组
（1）解剖肝十二指肠韧带，暴露胆总管前壁，纵行切开1.0~1.5 cm，两组均采用腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查，先行胆总管造影确定是否有结石，以及结石的数目、大小，探查取石后再行一次胆总管造影以确保结石已取净。
（2）确定结石取净后，用4-0可吸收线一期缝合胆总管前壁，后行腹腔镜胆囊切除，Winslow孔置入引流管1根，自右锁骨中线肋缘下穿刺孔引出。
1.2.3对照组
确定结石取净后于胆总管开口处治置入T型管，4-0可吸收线缝合胆总管前壁切口，后行腹腔镜胆囊切除。Winslow孔置入引流管1根。
1.3观察指标
观察并记录手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间、并发症发生率、住院费用。
1.4统计学处理
采用S P S S 1 5.0软件进行统计学处理，计量资料用（±s）表示，采用配对t检验，率的比较采用2检验，以（%）表示，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者手术均获得成功，术后恢复顺利，对照组患者术后第14天夹闭T型管，术后1个月T型管造影均正常和顺利拔除T型管，对照组1例患者（2.7%）住院期间出院胆瘘，经腹腔引流负压吸引及对症处理后痊愈出院。观察组无并发症发生。两组在手术时间、术中出血量方面差异无统计学意义（P>0.05），并发症发生率、肛门排气时间、住院时间、住院费用方面差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3讨论
腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石具有创伤小、恢复快、成功率高、并发症少等优点，对适合的患者应成为首选的治疗手段[3]。
3.1腹腔镜联合胆道镜胆总管探查一期缝合的优点
腹腔镜联合胆道镜胆总管探查一期缝合避免放置T型管。其优点如下：（1）避免了T型管刺激胆管壁而致糜烂和出血的发生；（2）避免了放置T型管造成的胆总管壁机械性损伤；（3）保证了胆汁的正常生理流向，避免了大量体液、电解质和多种消化酶丢失，有利于胃肠道功能的恢复；（4）避免了T型管滑脱形成腹膜炎的危险；（5）避免了T型管留置时间长引起逆行感染；（6）与留置T型管引流相比较，术中手术时间短、操作容易、术后创伤小[4]。有学者做过腹腔镜胆总管探察一期缝合和T型管引流后胆道压力变化的比较，结果显示腹腔镜胆总管探查T型管压力无明显变化。说明此术式不会引起胆道压力过高而致胆瘘[5]。国内近年来一些研究的临床资料也表明腹腔镜胆道探查术胆总管一期缝合患者手术并发症明显低于T型管引流患者，同时显著缩短患者住院时间，减轻患者紧急负担及疼痛[6-7]。本文临床观察结果也印证了这一观点
3.2腹腔镜胆总管探查一期缝合手术指征
作者认为腹腔镜胆总管探查一期缝合虽有其优势，但该手术对手术医师的经验和手术熟练程度要求更高，同时也要有一定的手术指征。（1）术前各种影像学检查，结合淀粉酶检查排除手术时存在急性胰腺炎、胰头水肿；（2）胆总管直径在1.0 cm以上；（3）结合术前MRCP，术中胆总管下端通畅；（4）胆总管内胆汁清亮，内壁光滑，无明显炎性水肿或狭窄；（5）术前B超及MRCP未见胆管狭窄，无肝内广泛多发结石，且排除胆管恶性肿瘤。如果出现上述指征阳性之一者，应采取常规放置T型管，而不应一味追求微创，在意患者的安全是第一位的。
3.3腹腔镜胆总管探查一期缝合的技术要点
（1）术者腹腔镜下缝合技术的熟练程度和缝合技巧是保证一期缝合成功的关键；（2）术者应能熟练掌握腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术，并能从容应对术中出现的各种异常情况；（3）胆总管探查术后应常规各行一次术中胆道造影，以确保胆总管结石取净及胆总管下端通畅。细针细线严密缝合胆总管壁是基本技术要求。缝合时边距不宜过大，以免胆总管腔狭窄和缝扎3点或9点处血管。用4-0可吸收PDS线连续全层锁边缝合胆总管切口，针距保持在1.0 mm左右，边距1.0 mm左右，打结松紧适宜。笔者体会连续锁边缝合较间断缝合防止胆瘘效果好。对于缝线的选择，笔者体会由于胆道手术为二类手术，有潜在细菌污染可能，故选用可吸收PDS线，该线的优点是对组织损伤小，缝合后胆管炎症反应轻微，愈合后瘢痕组织纤细，不易造成胆管狭窄和手术时间一样，腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术治疗费用也和术者的熟练程度以及选择的取石方法密切相关[8-10]。因此，作者强调熟练的腹腔镜外科医师选择合理的取石方式，对缩短手术时间及减少住院时间和住院费用减少并发症的发生至关重要。。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术一期缝合在减少术后并发症，缩短住院时间，减少住院费用，显著优于腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术T型管引流术，且具有缝合方法简单、术后恢复快等优点，是一种安全可行的手术方式，值得推荐。
参考文献
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