SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：目的通过观察下肢被动运动（PROM），被动脚踏车运动（PCE），股四头肌电刺激（QES）对重症医学科机械通气镇静患者的心肺指标的影响，评估三种被动运动方式的运动强度。方法25例患者接受3个连续的卧床运动：20minPROM，20minPCE，20minQES，分别在运动前、运动开始后5min、10min、15min和20min测定患者的心输出量（CO），三尖瓣收缩期运动幅度（TAPSE），肺动脉收缩压（PASP），平均动脉压（MAP），呼出潮气量（ETV）和呼吸频率（RR）。结果三种运动开始后PROM和QES的CO增加不明显，而PCE在开始后CO逐步升高。运动20分钟后PCE的CO显著增加，较同时点的PROM和QES有显著差异（P<0.05），其他点PROM，PCE和QES之间的CO没有明显变化。PCE时HR、TAPSE、MAP和RR显著增加（P<0.05），PROM和QES的心肺指标均未明显增加。PCE时的HR、MAP和RR均显著高于PROM和QES（P<0.05）。结论大部分被动运动方式都是低强度，而PCE可能具有一定运动强度，对心肺功能有影响，其长期效果有待进一步研究。
关键词：康复；机械通气；被动运动；心输出量
本文引用格式：蒋华,耿艳霞,周海琪,等.不同被动运动方式对机械通气镇静患者早期康复的影响研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(92):22-23.
Effect of Different Passive Exercises on Early Rehabilitation in Sedated and Ventilated Patients
JIANG Hua,GENG Yan-xia,ZHOU Hai-qi,ZHANG Hai-dong,ZHOU Jiang*
(Department of Critical Care Medicine,Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing Jiangsu)
ABSTRACT:Objective To observe the effects of three passive exercises(passive range of movements(PROM),passive cycle-ergometry(PCE)and quadriceps stimulation(QES))on cardiopulmonary indexes in sedated and ventilated patients in intensive medical Unit,and to evaluate the exercise intensity of three passive exercises.Methods 25 patients underwent three continuous exercises:20 min PROM,20 min PCE and 20 min QES.Cardiac output(CO),heart rate(HR),tricuspid annular plane systolic excursion(TAPSE),pulmonary arterial systolic pressure(PASP),mean arterial pressure(MAP),expiratory tidal volume(ETV)and respiratory rate(RR)were measured before exercise and 5min,10min,15min and 20min after exercise.Results There was no significant increase of CO during PROM and QES,but CO increased gradually after the start of PCE.After 20 minutes of exercise,the CO of PCE was significantly different from that of PROM and QES at the same time point(P<0.05).There was no significant change in CO between PROM,PCE and QES at other points.HR,TAPSE,MAP and RR increased significantly during PCE(P<0.05),but the those of PROM and QES did not increase significantly.HR,MAP and RR during PCE were significantly higher than those during PROM and QES(P<0.05).Conclusion Most passive exercise are low intensity,and PCE may have some exercise intensity,which has an impact on cardiopulmonary function,and its long-term effect needs further study.
KEY WORDS:Rehabilitation;Ventilation;Passive exercise;Cardiac output
0引言
重症医学科患者由于各种原因会引起脱机困难，轻瘫或四肢瘫痪，反射减少，肌肉萎缩等神经肌肉病变，严重者会导致重症医学科获得性肌无力（intensive care unit acquired weakness,ICUAW），而早期康复措施已被证明可以预防ICUAW[1][2]。但是，文献关于康复措施对肌力和功能的影响结果差异较大，有研究发现早期康复仍然有52%的患者出现ICUAW[3]，后期康复的研究发现高强度康复措施并不比标准康复措施更能改善预后[4][5]。而早期康复由于患者气管插管、镇静和意识不清等原因，患者经常是卧床，因此康复措施相对强度低，而且以被动为主。临床上有许多康复方法都是在床上实施，但它们的有效性还没有得到过评估。康复的目的是增加或保持肌力和心血管功能，而目前关于肌肉和心血管对不同卧床运动反应的研究基本没有。最常用的卧床被动运动方式有下肢被动运动（passive range of movements,PROM），被动脚踏车运动（passive cycle-ergometry,PCE），股四头肌电刺激（quadriceps electrical stimulation,QES）。本研究的主要目的是比较机械通气镇静的卧床病人接受不同卧床被动运动时的心肺功能的改变，以明确哪种运动方式的强度更大，更有利于患者的康复。
1方法
1.1研究设计
随机对照临床实验，25例患者均来自2018年1月至2019年1月入住江苏省中医院重症医学科的患者。研究得到医院伦理委员会同意。
1.2入选和排除标准
入选标准：①年龄≥18岁且≤80岁；②气管插管至少24h，机械通气模式为控制通气；③Richmond镇静躁动评分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）≤-2分，避免疼痛、应激等因素干扰心输出量（cardiac output，CO）。排除标准：①置入起搏器；②有电刺激禁忌症；③机械通气模式为辅助通气；④神志清楚；⑤使用肌松剂。
1.3入组和随机
所有病人接受3个连续的卧床运动：20minPROM，20minPCE，20minQES。卧床运动先后顺序根据随机数字表排序。被动脚踏车的频率均为20rev/min。肌肉电刺激采用方波，断续波，双向电流刺激，强度是可以见到明显的肌肉收缩。电刺激参数是波长300us，频率35Hz。每个运动之间休息20min或更长，让心血管系统恢复到基础状态。
1.4评估指标
主要结局指标是CO。次要结局指标包括心率（heart rate,HR）三尖瓣收缩期运动幅度（tricuspid annular plane systolic excursion,TAPSE），肺动脉收缩压（pulmonary arterial systolic pressure,PASP）平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）、呼出潮气量（expiratory tidal volume,ETV）和呼吸频率（respiratory rate,RR）。测量时点为运动前、运动开始5min，运动开始10min，运动开始15min，运动开始20min。CO、PASP和PASP由心脏彩超测定，操作和分析由具有ICU内具有两年以上彩超运用经验的技师完成。
1.5统计分析
采用SPSS 20软件包进行统计学处理，计量资料以±s表示，正态分布变量多组间比较用方差分析，非正态分布变量用秩和检验，两组间比较用t检验，P<0.05被认为有统计学意义。
2结果
2.1一般情况
25例患者入组，一般情况见表1。
2.2三种运动的主要结局指标比较（表2）
每个运动之前的CO没有差异。运动开始后PROM和QES的CO增加不明显，而PCE在开始后CO逐步升高，在运动开始20min时高于运动前（P<0.05）。运动开始20分钟时PCE的CO显著增加，较同时间的PROM和QES有统计学差异（P<0.05）。其他点PROM，PCE和QES之间的CO没有明显变化。
2.3三种运动的次要结局指标比较（表3）
在每个运动之前次要结果都没有差异。PCE时HR、TAPSE、MAP和RR显著增加（P<0.05），其他运动的心肺指标均无明显改变。PCE时的HR、MAP和RR均显著高于PROM和QES（P<0.05）。
3讨论
康复锻炼是为了增加肌肉做功，减少肌萎缩和肌无力，而肌肉运动的增加需要更多的组织灌注和足够的氧，这就需要增加供氧和心输出量。在三种运动中，只有PCE增加CO，增加了大概10%（0.5L/min）。心率轻度增加提示每搏输出量，因此证明了心脏的整体做功增加。这种增加在临床上很重要，说明患者对于PCE有心脏方面反馈，而其他两种运动方式并没有影响心脏。除此以外，PCE时其他一些心血管和呼吸参数也伴随增加。虽然这在临床上无法解释，但是基于应用生理学原理，TAPSE，MAP，PASP和RR增加也证明了心电活动和运动强度的增加。研究中PCE时RR升高，而ETV没有明显改变，这和呼吸机的模式设置有关，大部分的患者（60%）接受的容量控制通气，潮气量相对固定，只有增加RR才能增加分钟通气量。目前有关于ICU早期康复的生理数据文献还很少，主要的研究只是简单报道了SpO2和心率的改变[6][7]。一项对ICU患者的研究发现被动脚踏车运动可以增加10%的心率[8]，结果和我们的研究结果差不多。但是也有研究结果也显示了股四头肌电刺激并不增加心输出量，但是有研究已经报道了神经肌肉电刺激的疗效[9]，其他研究发现其实并没有疗效，或有待进一步研究[10]。但是要明确的是股四头肌电刺激确实能通过增加氧代谢预防肌肉萎缩[11][12]。本研究存在了几点局限性。最主要局限性是由于受试者呈镇静状态，无法对肌力的情况进行实时判断，同时对于肌肉长期影响，如肌束的萎缩，短期和长期肢体功能状态也没有评估。而且即使增加了康复的强度未必就能改变预后，这也就是为什么有许多研究用着低强度的康复措施也能取得较好的远期预后。我们选择提高CO作为这些参数和运动强度的线性联系，但是CO并不一定能量化运动强度。运动反应还要依靠大量营养物质氧合，只有测定能量消耗，才能准确量化运动强度。第二个局限性是入组患者严格限定了镇静的卧床患者，因此结果也只对这类患者可能有效。但是离床运动已经被证明有效了，但是缺乏研究评估卧床运动。而且，这类患者最容易发生ICUAW[13][14]。我们选择镇静患者时为了避免干扰因素，比如应激或不适对CO的影响。另一个局限性是缺乏对肌肉代谢的客观评价，有报道可以采用红外光谱仪评估肌肉局部的代谢变化，但是缺乏客观评价，而且只能应用于浅表肌肉组织评估[15]。
总之，被动运动总体上对心肺指标影响不大，只有PCE能增加CO等指标，有可能完成有效的康复目标。关于PCE预防肌萎缩或改善功能结局的长期研究有待进一步开展。
参考文献
[1]Denehy L,Lanphere J,Needham DM.Ten reasons why ICU patients should be mobilized early[J].Intensive Care Med,2017,43:86-90.
[2]冯翀,折艳涛,韩慧慧.早期康复训练对于ICU获得性肌无力的疗效[J].中国康复,2018,04:317-319.
[3]Hodgson C,Bellomo R,Berney S,et al.Early mobilization and recovery in mechanically ventilated patients in the ICU:a bi-national,multi-centre,prospective cohort study[J].Crit Care,2015,19:81.
[4]Morris PE,Berry MJ,Files DC,et al.Standardized rehabilitation and hospital length of stay among patients with acute respiratory failure:a randomized clinical tria l[J].JAMA,2016,315:2694-702.
[5]Moss M,Nordon-Craft A,Malone D,et al.A andomized trial of an intensive physical therapy program for patients with acute respiratory failure[J].Am J Respir Crit Care Med,2016,193:1101-10.
[6]Bailey P,Thomsen GE,Spuhler VJ,et al.Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients[J].Crit Care Med,2007,35:139-45.
[7]Bourdin G,Barbier J,Burle JF,et al.The feasibility of early physical activity in intensive care unit patients:a prospective observational one-center study[J].Respir Care,2010,55:400-7.
[8]Medrinal C,Combret Y,Prieur G,et al.Comparison of exercise intensity during four early rehabilitation techniques in sedated and ventilated patients in ICU:a randomised cross-over trial[J].Crit Care,22(1),110.
[9]Gerovasili V,Stefanidis K,Vitzilaios K,et al.Electrical muscle stimulation preserves the muscle mass of critically ill patients:a randomized study[J].Crit Care,2009,13:R161.
[10]Parry SM,Berney S,Granger CL,et al.Electrical muscle stimulation in the intensive care setting:a systematic review[J].Crit Care Med,2013,41:2406-18.
[11]Gruther W,Kainberger F,Fialka-Moser V,et al.Effects of neuromuscular electrical stimulation on muscle layer thickness of knee extensor muscles in intensive care unit patients:a pilot study[J].J Rehabil Med,2010,42:593-7.
[12]Weber-Carstens S,Schneider J,Wollersheim T,et al.Critical llness myopathy and GLUT4-significance f insulin and muscle contraction[J].Am J Respir Crit Care Med,2013,187(4):387-96.
[13]Fan E,Cheek F,Chlan L,et al.An official American Thoracic Society Clinical Practice guideline:the diagnosis of intensive care unit-acquired weakness in adults[J].Am J Respir Crit Care Med,2014,190:1437-46.
[14]Latronico N,Herridge M,Hopkins RO,et al.The CM esearch agenda on intensive care unit-acquired weakness[J].Intensive Care Med,2017,43:1270-81.
[15]Neary JP.Application f ar infrared pectroscopy to exercise sports science[J].Can J Appl Physiol,2004,29:488-503.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/23236.html
