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摘要：本文通过对多囊卵巢综合征致不孕病理机制的简要描述，普及PCOS及妊娠相关知识，并以典型PCOS病案为例，介绍导师吴克明教授调经助孕保胎的临床经验，旨在为临床医生和患者提供备孕指导方法，以期提高受孕成功几率。
关键词：PCOS；调经；助孕；保胎；名医经验
本文引用格式：夏丹萍,汤良英,吴克明.吴克明教授治疗PCOS不孕症调经助孕保胎的临床经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(78):361-362.
Taking a Case of PCOS to Introduce the Clinical Experience of Professor WU Keming in Regulating Menstruation,Protecting Fetus and Assisting Pregnancy
XIA Dan-ping,TANG Liang-ying,WU Ke-ming*
(Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu Sichuan)
ABSTRACT:In this paper,through a brief description of the pathological mechanism of infertility caused by polycystic ovary syndrome,popularize the knowledge of PCOS and pregnancy,and take the typical PCOS case as an example to introduce the clinical experience of Professor wu keming in regulating menstruation,protecting fetus and assisting pregnancy,in order to provide clinicians and patients with pregnancy guidance methods,in order to improve the chances of successful conception.
KEY WORDS:PCOS;Regulate the menstrual;Assisted reproduction;Prevent miscarriages;Experience of Professor Wu Ke-ming
0引言
吴克明教授，博士生导师，四川省名中医，四川省突贡专家，优秀研究生导师。从事中医妇科教学、科研和临床医疗工作30余年，擅长治疗月经不调、崩漏、卵巢早衰、多囊卵巢综合症等妇科疾病。吴师主张“先议病，次辨证，再议法，后议药”和“能中不西，衷中参西，中西整合，提高疗效”的临床治疗原则，兼收中西医学之所长，在多囊卵巢综合征的治疗上尤为突出此特点。
多囊卵巢综合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是妇科临床常见的生殖内分泌及代谢紊乱的疑难病，以雄激素过高、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，发病率为5%~10%[1]。目前认为PCOS的发病主要与遗传和环境因素有关，其导致下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能失常，内分泌功能紊乱，产生过多雄激素或/和过多胰岛素，使卵巢内过多小卵泡停止发育而无优势卵泡，形成卵巢多囊样改变。中医学[2]认为本病以肾虚为主，与肝脾两脏密切相关。因肾精不足会使卵泡的生长缺乏物质基础，肾气不足则阴阳转化不利，使卵子不能成熟和顺利排出。而肾失开阖、肝失疏泄、脾失健运，津凝为痰，水聚为湿，血滞成瘀，痰饮、瘀血与脂膜壅阻冲任胞宫，更加重其病，故出现月经稀发量少、闭经及不孕。
吴师认为，典型PCOS病程长、易复发、排卵难，无论单纯的西药或中药都难以奏效，临床治疗应首先针对病因，联合运用中、西药物抗雄和降胰，帮助患者调整月经周期、纠正紊乱的内分泌、促使卵泡发育成熟并排卵，对于有生育要求的患者应以成功助孕为目标。在治疗过程中如何正确指导患者备孕也是妇科医生需重视的问题。笔者根据导师吴克明教授的临床诊疗经验，归纳出以下要点与同道分享。
1医患交流，疏导情绪，树立信心
PCOS为妇科生殖内分泌或/和代谢紊乱的疑难病，由于卵泡成熟障碍、长期不排卵而致月经稀发、闭经或不孕。患者缺乏对本病的了解，当其被诊断为PCOS时使患者大多难以接受。且本病带来的多毛、痤疮、肥胖等改变常常会严重影响患者情绪，出现焦虑、沮丧和抑郁。长期不能受孕更承受着巨大的心理和家庭压力。临证时应考虑患者的心理感受，向其耐心简要解释本病发病机理及预后转归，让患者对PCOS有基本的认识，以疏导患者情绪，助其树立控制疾病的信心，从而遵从医嘱，认真服药。
2细嘱患者，生活调养，改善代谢
不良的生活习惯和心理状态与本病发生密切相关，据研究高达50%~70%[3]的PCOS患者存在超重或肥胖，生活作息不规律，情绪急躁紧张等情况，这些与高胰岛素血症的内分泌失调状态互为因果，因此除了首选胰岛素增敏剂降胰外，生活方式干预也是PCOS患者的基础治疗。吾师临床诊疗中对此十分重视，在药物治疗的同时，悉心叮嘱患者改变不良的生活方式。为方便患者记忆，吾师自拟“24字生活调理方针”歌诀：“生活规律，减轻压力，保证休息，不吃垃圾，适当运动，控制体重。”具体而言，患者首先要调畅情志，保持心情舒畅，改变不规律的作息时间，通过适当节制饮食和加强运动锻炼以改善代谢和控制体重在正常范围。
食物潜移默化的影响着人们的身体，因此膳食合理是改善代谢的第一步，尤其以控制热量的摄入和健康食物的选择为重点，应少吃刺激性高油脂食物及甜食，不乱吃保健品和药品，多吃富含膳食纤维的食物及富含VitC、VitE、叶酸的食物，并戒烟、限酒、少吃零食；减重减脂是调整代谢的重点，应以运动为主，通过适量规律的耗能体格锻炼（如30min/d，每周至少5次）及减少久坐以有效减轻体脂，患者可根据自身情况选择适合自己的锻炼方式，并长期坚持下去，以保持体重在正常范围，既不超重也不过瘦。
3监测排卵，指导试孕，孕后保胎
PCOS病程长，易复发，难成孕，医生除了帮助患者调整月经周期、恢复排卵，应告知患者如何监排试孕，以把握机会，提高受孕成功率。吾师诊断PCOS首先明确是高雄激素血症或(和)高胰岛素血症引起不排卵，在判明病因和病情轻重后采用西药加中药抗雄或（和）降胰，在内分泌异常纠正后再指导患者用排卵试纸结合B超检查动态监测卵泡大小及成熟情况，以便择机试孕。具体方法如下：①孕前三月开始口服叶酸；②自月经来潮起第10天起每天用排卵试纸检测尿液；③当排卵试纸出现强阳性时，则于医院行阴道B超；④若B超提示有大卵泡(约2.0 cm×2.0 cm左右)，则间隔一天同房试孕两次，若已排卵则于当日同房一次；⑤同房后第8~9天查血“孕2~3项”(即P、β-HCG、E2)；⑥如孕2项提示怀孕，应尽快复诊。复诊时应告知患者早孕期间密切监测妊娠激素2~3项以及注意有无阴道流血和小腹疼痛症状的重要性，及时支持黄体功能以保胎，适时超声检查证明为宫内或宫外孕、单胎或双胎、存活与否。证明胎元存活后可间隔10~14天复查孕3项或2项，直至妊娠12周以上胎儿发育正常并初步稳固后到产科建卡定期产前检查。保胎期间应做到勿劳累、多休息、不生病、避免接触有毒有害物质。对于多年不孕或反复自然流产者，男方应行精液常规检查以排除男性不育，并注意节欲以保证精子质量，避免精液过度稀释影响受孕。
4临床验案举隅
韦某，女，34岁，153cm/64kg，重庆合川人，教师，初诊日期2018年7月23日。初诊主诉：未避孕未孕10+年，辗转成渝两地中西医治疗4年无效，经同学（为吴师几年前助孕成功的患者）介绍而来求治。月经史：初潮15岁，7-8天/60-90天，量中，无不适。Lmp：2018.05.19，5天净，量中，色黯红，夹少量血块。婚育史：已婚，G0，现未避孕，有生育要求。刻下症见：口干，急躁易怒，纳可眠安，二便调，舌暗红薄白，脉细。诊断：①月经稀发-停经待诊；②原发不孕；③体重↑↑。处理：①明早8点胰岛素释放试验+孕三项+T、FT、PRL及B超；②男方中西医结合男科就诊。次日检查结果示：血激素：PRL：428.0uIU/mL，E2：52.49pg/mL，P：0.39ng/mL，T：30.66pg/mL，FT：3.69pg/mL，β-HCG<0.1mIU/mL；胰岛素释放试验示：0hINS12.58mIU/l，1hINS58.07mIU/l，2hINS61.81↑mIU/l，3hINS50.07↑mIU/l，C-P0.815nmol/l，2hC-P2.300nmol/l，Anti-INS：1.28%，PRO-INS16.48pmol/l。B超：子宫前后径4.0cm，内膜（单层）0.3cm，左卵巢探及十数个小卵泡，最大约0.8*06cm，右卵巢探及十数个小卵泡，最大约0.9*07cm。追加诊断：④PCOS（轻度高胰，无明显高雄）；⑤男方精液常规检查正常。处理：①黄体酮0.1g，bid*9~10天；②于撤药性出血第5~6天开始口服来曲唑2.5mg qd*5天；③杞菊地黄丸+麒麟丸+加味逍遥胶囊（两两相配，10丸+5g/3粒，日2次）；④二甲双胍0.5g，qd（与饭同服）；⑤备孕指导：于撤药性出血第5~6天口服来曲唑5天后自购排卵试纸+适时B超监测卵泡发育，择机试孕2次后1+周复查血激素“孕2项”；⑥适当运动、节食、减肥。
二诊（2018年9月11日）：Lmp：2018.07.31，7天净，量多，色黯红，夹少量血块。（2018-8-27）血激素示：P：10.88ng/mL，β-HCG<0.1mIU/mL；（2018-09-09在患者家乡医院）血激素示：P：18.02ng/mL，β-HCG：934.8mIU/mL。今日孕三项：E2：178.7pg/mL P：22.36ng/mL，β-HCG：1860.00mIU/mL。现症见：偶有小腹隐痛及腰酸，无阴道出血，情绪可，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。诊断：①早早孕？②PCOS（轻度高胰）。处理：①地屈孕酮0.01g，Bid；②黄体酮0.1g+VitE 0.1g+叶酸0.4mg，qd；③勿劳累，勿生病；④两周后复查孕三项+腹部B超。
三诊（2018年9月25日）：停经55天。现症见：无腰腹疼痛及阴道出血，稍恶心呕吐，舌红苔薄白，脉滑。（2018-09-24）孕三项：E2：539.20pg/mL P：22.43ng/mL，β-HCG：45668.00mIU/mL；B超：子宫前后径5.1cm，宫内探及2.8*1.7cm的孕囊回声，内见胚芽长约0.6cm，胎心搏动可见，双附件未见明显异常。诊断：①早早孕-宫内单活胎；②孕酮偏低。处理：①保胎药同前；②2周后复诊。此后患者每2周1次定期复诊，直至妊娠14+周，其间于停经60天左右出现妊娠恶阻，吾师予以芩连竹茹汤加减*6剂，嘱其加水浓煎，少量频服，患者服药后恶心呕吐明显缓解，至孕13+周已在当地医院产科建卡，孕14+周仍复诊告知妊娠情况正常。
2019年5月16日患者微信报喜：已于今晨足月剖宫产1健康男婴，体重3920g（孕40周+3天），现奶水足。
按语：患者34岁以“未避孕未孕10+年，八方求医4年未果”为主诉就诊，详询病史后，吴师考虑患者月经稀发且体重近期明显增加怀疑有PCOS的可能，完善相关检查后明确诊断为“PCOS（轻度高胰，无明显高雄）”。因患者初诊时已停经2月余，B超探及子宫内膜单层厚度0.3cm，卵巢无排卵迹象，故予黄体酮转化内膜以催经，二甲双胍改善胰岛素抵抗以调整内分泌，杞菊地黄丸+麒麟丸+加味逍遥胶囊两两相配以补肾益精、疏肝理脾。因患者生育要求强烈，故于药物撤血后予来曲唑5粒+二甲双胍+中成药口服促进排卵，同时指导患者监测卵泡发育择机试孕。因患者为中学教师，文化程度较高，就诊期间认真按照医嘱服药、试孕、改善生活方式，医患双方配合良好，故能使长期不孕之痼疾在短时间内成功受孕，并保胎至中期妊娠后嘱其回当地产科建卡定期产检。
参考文献
[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第2版.北京.人民卫生出版社,2013:359.
[2]罗颂平,谈勇.中医妇科科学[M].第2版.北京.人民卫生出版社,2015:252.
[3]中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组.多囊卵巢综合征中国诊疗指南[J].中华妇产科杂志,2018,53(1):2-6.
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