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摘要：月经后期是临床上妇科的常见病、多发病之一，主要是指月经周期延后7天以上，甚至3-5个月一行，连续两个月经周期者。月经后期的病位在胞宫，与肝、肾、脾等脏腑密切相关，以虚、瘀、寒、痰等为病因，病机复杂，且未有定论。骆常义主任中医师认为月经后期的病机为肝郁脾虚，肾虚精亏，冲任不足，治法以疏肝理脾、培补肝肾、养血调经为主，方药以养血调经汤为主，在临床上治疗月经后期取得了显著的疗效。
关键词：月经后期；养血调经汤；骆常义
本文引用格式：黄玉静,骆常义,岳秀永,等.骆常义主任医师运用养血调经汤治疗月经后期临证举隅[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(66):254-255.
0引言
骆常义主任医师是全国第三、第四批名老中医药专家带徒指导老师，2019年全国名老中医药专家传承工作室专家，1980年参加工作至今已有五十年的临床工作经验，擅长中医内科、妇科及儿科，积累了大量临床经验，其对月经病的调治有独特的认识和确切的疗效。在临床上骆师运用养血调经汤为主治疗月经后期，着重从疏肝理脾，培补肝肾，活血调经入手，现将结合临床实际案例阐述如下。
1溯源析因
月经古称月事，《素问·上古天真论》曰：“女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，月经者，月月如期，经常不变。月经后期是指月经周期延后7天以上，甚至3-5个月一行，连续两个月经周期者，称为月经后期。月经后期之名始见于东汉。张仲景所著的《金匮要略·妇人杂病脉证并治》温经汤条下“至期不来”，用养血逐瘀法治疗以养正邪消之法；宋·陈子明《妇人大全良方·调经门·王子亨方论第四》“过于阳则前期而来，过于阴则后时而至”，认为月经后期为阴盛血寒所致；元代·朱丹溪《丹溪心法·妇人》提出经水过期责之于“血少”、“血热”、“痰多”以四物汤、白术丸加减治疗；明代.吴昆《医方考·妇人门》认为月经后期归于“寒”、“郁”、“气”、“痰”；明.龚廷贤《万病回春·妇人科》提出“经水过期而来，紫黑成块者，气滞血瘀也”；清·唐宗海《血证论》“妇女经闭有四：一寒证，一热证，一实证，一虚证”，经闭者，月经后期之甚也，月经后期病因病机常常寒热难辨，虚实错杂；清·傅山《傅青主女科》“后期之多少，实有不同，不可执一而论”、“经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之，故经来而诸经之血尽来附益 ”认为月经后期病因复杂，以肾为主与五脏六腑皆相关。现代诸多医家认为月经后期的病因病机当以肾虚为主[1]，有肾虚血瘀[2]、肾精肾阳不足[3]、肾阳虚衰痰湿凝滞[4]、肾精不足肝郁脾虚[4]之区别，孙洪东等认为以脾肾阳虚为主[6]，金翠梅等认为以肝郁气滞为主[7]，黄莉等认为以虚寒为主[8]，陈淑美则以痰湿立论[9]，张慧琴等从肝论治[10]，月经后期的病因病机尚未定论，然概括起来以胞宫为病位，与肝、肾、脾等脏腑密切相关，以虚、瘀、寒、痰等为病因。
骆师认为“女子以肝为先天”，虽有“经水出诸肾”的说法，但肾精必化为血，藏之于肝，注之于冲脉，才能转化为月经，且女子肝气多郁、肝血多不足、肝火易旺，故月经后期多责之于肝，肝肾同源，肝肾不足，冲任不充，则月经不来。“见肝治之病，知肝传脾，当先实脾”，木病必妨土，脾气亦虚。故治疗上当以疏肝理脾，培补肝肾为主，兼以活血调经，方用养血调经汤进行加减治疗，养血调经汤以《太平惠民和剂局方》逍遥散、四物汤，《内外伤辨惑论》当归补血汤为基础加减形成。方中尤其重视肝在月经病中的重要作用，一方面肝主疏泄，气行则血行，疏泄正常可以促进脾肾化生精气血和血液的正常运行输布，促进月经正常来潮；另一方面，肝主藏血，肝将肾精所化与脾气所运之血藏于肝，而灌之于冲任，则月经来源充足，经量充足。方中亦重视补肾健脾，肾为先天之本，肾主藏精，精能生髓化血，精血同源，肾精亏虚影响天癸的产生和施化，从而影响月经来潮，故重视补肾；脾为后天之本，气血生化之源，以资肾精及冲任，且脾健则痰不生，朱丹溪谓：“肥盛妇人，享受甚度，恣于酒食，经水不调，不能成胎”，健脾以标本兼治，使冲任邪去正复，痰除血生，而月事以时下。同时加用活血调经之药以促进月经来潮。
方药组成：柴胡15g，枳实15g，白芍30g，甘草10g，当归15g，川芎10g，茯苓15g，白术15g，黄芪30g，熟地黄15g，益母草30g。1个月为1疗程，连续用药三个月。
若月经量少者，加用女贞子、墨旱莲、鳖甲胶以滋阴养血；若阴虚潮热者，加用黄柏、知母以泻相火；若痛经者，加延胡索以行气止痛，痛经甚者加乌药、小茴香以温经散寒止痛；若怕冷明显，加巴戟天、淫羊藿以温补肾阳；若大便秘结者，加肉苁蓉润肠通便；若血瘀甚者，加泽兰、红花以活血化瘀；经前乳房胀痛，加丝瓜络、夏枯草以通络止痛；白带量多色黄，加败酱草、蒲公英以燥湿止带。
2临证实例
2.1例1
刘某某，女，学生，16岁，2018年10月4日首诊。主诉：月经已经停经1+年。病史：13岁月经初潮，前三月月经先后不定，后经期时有延迟，行经2-3天，月经量少，末次月经2017年6月26日，患者原来体胖，减肥后月经量逐渐变少并停闭。现症见：患者体瘦，沉默寡言，精神倦怠，面色苍白，爪甲色淡，纳差，厌食，怕冷，大便干燥，小便可，舌质淡，苔薄白，脉细弱。辅助检查：彩超检查见左侧卵巢大小约28mm*19mm，见12个以上囊泡样无回声区，最大约9mm*6mm。西医诊断：多囊卵巢综合症。中医诊断：月经不调，辨证属于脾肾亏虚，冲任不足。治法：补肾健脾，养血调经。方用自拟养血调经汤加减：柴胡颗粒15g，枳实颗粒15g，白芍颗粒30g，甘草颗粒10g，当归颗粒15g，川芎颗粒10g，茯苓颗粒15g，白术颗粒15g，黄芪颗粒30g，熟地黄颗粒15g，益母草颗粒30g，肉苁蓉颗粒15g，鸡内金颗粒30g，砂仁颗粒10g，泽兰颗粒15g，红花颗粒10g，酒女贞子颗粒20g，墨旱莲颗粒20g，巴戟天颗粒15g。15剂，开水冲服，日1剂。
10月19日复诊，自诉饮食好转，刻见面色稍荣，精神可，舌脉同前，然月经仍未行，患者情况略有改善，效不更方，继服上药15剂。10月26日，其父打电话告知月经已来，嘱咐停药，月经停后继服。11月9日三诊，自诉行经6天，量可，颜色正常，仍纳差、怕冷，在前方基础上去红花、泽兰，加淫羊藿颗粒15g，生山楂颗粒15g，继服15剂。11月26日，患者月经复来，且怕冷、大便干燥等症状明显缓解。嘱患者原方再服2月，以善其后。后三月随访，称月经经量、周期均已正常。
按：本案青年女性患者，月经来潮中医称为“天癸至”，是肾中的精气充盈到一定程度的产物。患者由于体胖，产生自卑心理而减肥，导致厌食，气血生化来源匮乏，导致气血不足，肝无所藏，冲任不充，而月经停闭，家长亦未予重视导致月经停闭达一年之久。骆师认为该患者属于脾肾亏虚，冲任不足，应治以补肾健脾，养血调经。选用熟地黄、川芎、当归、白芍、黄芪、女贞子、墨旱莲以养血补血、填精益髓保证月经来潮原料充足；巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿以温补肾阳使月经来潮动力十足；柴胡、枳实疏理肝气以促血液运行；白术、茯苓健运脾气以促运化、防痰湿；益母草、红花、泽兰活血调经使用体内痰瘀得化；加用鸡内金、砂仁一方面消食以助脾之健运，另一方面醒脾开胃，使全方补而不滞。
2.2例2
何某，女，39岁，2018年4月6日首诊。主诉：小产后停经2+月。病史：12岁初潮，月经周期、经色、经质均正常，经量少，孕1育1，末次月经2017年10月8日，患者于2018年1月26日阴道流血不止，来我院做彩超检查无胎心，建议引产并行清宫术，自此停经2+月。刻诊：患者面色萎黄，精神倦怠，腰酸，小腹坠胀感，肢体冰冷，不寐，入睡困难，梦多，眼睛干涩，大便干燥，便后有鲜血，血色暗淡，舌质淡，苔薄白，脉弦细。西医诊断：人流术后月经稀发。中医诊断：月经不调，辨证属于精亏血少，肝肾不足。治法：培补肝肾，养血调经。方用自拟养血调经汤加减：柴胡15g，枳壳10g，白芍30g，甘草10g，当归15g，川芎10g，茯神15g，白术15g，黄芪30g，熟地黄15g，益母草30g，鳖甲胶6g（烊化），枸杞子15g，女贞子20g，墨旱莲20g，巴戟天15g，淫羊藿15，槐花15g，石斛15g，灵芝孢子粉3（g冲服）。5剂，水煎服，每一日半1剂，连服7天。
4月13日复诊，自诉睡眠明显好转，大便已正常，眼睛干涩症状缓解，然月经尚未来潮，在前方基础上去槐花、石斛、灵子孢子粉，加泽兰15g、红花10g，继服5剂。4月20日三诊，患者月经已来，但月经量少，色暗，夹有血块，嘱前方继服，待血色变鲜红，即停止服用。后患者用养血调经汤加减继服两月。后三月随访，月经已经恢复正常。
按：本案中年女性患者，患者为高龄产妇，月经量素少，气血不足，难以养胎，故胎心未发育，导致小产，且清宫术后子宫受损，难以复旧，气血不足，故月经延后。骆师认为该患者属于精亏血少，肝肾不足，应治以培补肝肾、养血调经，且需注意产后以虚为主，枳实破气，应改用枳壳。熟地黄、川芎、白芍、黄芪、当归以养血补血，鳖甲胶、女贞子、墨旱莲、石斛以滋阴填精，巴戟天、淫羊藿以温补肾阳，枸杞子、槐花以养肝清肝，灵芝孢子粉、茯神以安神定志，白术以健运脾胃，益母草、泽兰、红花以活血调经。
3结语
月经后期时临床上常见的月经病之一，可见于育龄期的各年龄阶段，且与孕育密切相关，因此临床上应重视对月经后期的调治。女子以肝为先天，肝之郁、肝之不足、肝之火等均容易导致月经之不调，骆师在治疗月经后期中尤其强调治肝，其次为治脾肾，再次为调经，还强调患者要注意情绪、饮食的调节等方面，月经后期需要综合治疗方能显效。
参考文献
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